结构化教育在2型糖尿病患者中的临床效果评价

赵咏莉，何春玲，姚新明，高荣梅，陈月平，费小芸，陈敬涛，殷 芳

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 内分泌科，安徽 芜湖 241001)

糖尿病是当前严重威胁人类健康的疾病之一，WHO预测到2035年，糖尿病患病人数将由目前的3.8亿增至5.92亿[1]。2013年中国健康教育中心对我国糖尿病患者自我管理行为现状开展了专项调查，结果显示74.8%糖尿病患者自我管理行为不达标[2]。2014年内分泌协会教育管理学组重要的任务就是把行为改变作为糖尿病教育的一个主攻方向。目前国内尚无统一的糖尿病教育模式，国内外糖尿病防治指南均推荐糖尿病结构化课程为优先选择[3-4]。糖尿病结构化教育是针对2型糖尿病患者治疗和管理需要，是一种有计划的、分阶段进行的、能与个体知识水平及文化背景相适应的、内容全面能够满足个体生理与心理需求的健康教育项目[5]。糖尿病教育是糖尿病治疗的重要组成部分，本研究采用结构化教育，以患者为中心，医(护)患双方互动为模式教学，发挥患者的主观能动性，取得了较为满意的效果，为国内糖尿病患者教育提供了新的理论支持和实践经验。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2018年10月～2019年3月在我科住院的2型糖尿病患者，纳入标准：①诊断符合2013年版《中国糖尿病防治指南》中2型糖尿病诊断标准；②排除合并各种急慢性并发症、感染、创伤等应激因素；③具有较好的阅读能力、理解和沟通能力，能够积极配合教育实施和跟踪随访者。共纳入2型糖尿病患者60例，男37例，女23例，年龄15～81(49.6±12.5)岁，病程3月～18年。

1.2 研究方法

1.2.1 分组及建立健康档案 由糖尿病专科护士对入选糖尿病患者建立健康档案，进行基线评估，内容包括一般情况、既往史、家族史、教育史、体格检查、化验结果、并发症筛查结果、生活方式等。按照随机数表法将入选的2型糖尿病患者分配到常规教育组和结构化教育组，每组30例。两组患者均接受内分泌科医师的规范化治疗。本研究经弋矶山医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2.2 教育方法

1.2.2.1 常规教育组 实施常规护理及糖尿病知识教育，采用集体授课的形式，内容涉及糖尿病饮食、运动治疗、胰岛素注射、低血糖防治和血糖监测。

1.2.2.2 结构化教育组 结构化教育课程总体目标是使2型糖尿病患者掌握糖尿病所需知识和技能，提高自我效能，改善自我行为，树立战胜疾病的信心。内分泌科医师及糖尿病专科护士采用小组授课的形式进行糖尿病健康教育，学习以问题为中心，医(护)患双方互动为模式教学。课程内容包括：①认识糖尿病；②饮食和运动；③口服降糖药物；④胰岛素治疗和胰岛素注射技术；⑤低血糖防治和血糖监测；⑥糖尿病慢性并发症的防治；⑦足部护理；⑧出院指导。

1.2.3 效果评价

1.2.3.1 血糖控制 收集糖尿病患者基线时空腹血糖、早餐后2 h血糖及糖化血红蛋白(HbA1c)，健康教育后12周空腹血糖和HbA1c控制情况，以HbA1c<7%(高压液相色谱法)作为血糖控制达标。

1.2.3.2 糖尿病自我效能量表(DMSES) 糖尿病患者自我管理效果的重要评价指标之一是患者的自我效能[6]。糖尿病自我效能量表是目前评估糖尿病患者自我管理行为使用最为广泛的工具之一[7]。该量表由20个条目组成，内容包括饮食管理(10个条目)、运动管理(2个条目)、自我检测(5个条目)、按嘱服药(2个条目)和足部护理(1个条目)，每个条目分为0～10分11个等级评分，分值为0～200分，分数越高代表自我效能越高。得分指标=量表的实际得分/该量表的可能最高得分×100%，将自我效能分为高、中、低3个水平,其中>80%为高水平,40%～80%为中等水平,<40%为低水平。量表在糖尿病患者入院时及健康教育后12周分别填写，以观察健康教育前后患者自我效能的变化。

1.2.3.3 跟踪和随访 患者出院后第12周进行门诊随访，测定空腹血糖和HbA1c，随访期间每月一次的电话随访，帮助患者解决目前存在的问题和进行用药指导，培养其自我管理行为。

2 结果

2.1 两组一般临床资料的比较 两组间年龄、病程、空腹血糖、早餐后2 h血糖和糖化血红蛋白(HbA1c)差异无统计学意义(P>0.05)，表明两组具有可比性，见表1。

组别n年龄/岁病程/年FPG/(mmol/L)2 hPG/(mmol/L)HbA1c/%常规教育组3049.2±13.45.2±4.810.7±3.417.0±4.89.8±1.9结构化教育组3050.0±11.64.6±3.911.5±4.716.9±5.99.9±1.9t0.2360.5990.7910.0490.349P0.8140.5510.4320.9610.729

2.2 两组治疗前后空腹血糖、HbA1c及达标率的比较 两组治疗12周后空腹血糖和HbA1c较基线降低(P<0.05)，两组间空腹血糖和HbA1c差异无统计学意义(P>0.05)，但结构化教育组HbA1c达标率(HbA1c<7%)更高(P<0.05)，见表2。

2.3 两组治疗前后自我效能评分的比较 两组患者基线时自我管理效能总评分及各单项评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗12周后两组自我管理效能总评分及4个单项评分(饮食管理、运动管理、自我检测、足部护理)高于基线水平(P<0.05)，结构化教育组自我效能总评分及3个单项评分(饮食管理、运动管理、足部护理)高于常规教育组(P<0.05)。接受健康教育治疗12周后常规教育组和结构化教育组患者自我效能总评分为分别为(132.5±13.9)分和(146.2±16.4)分，得分指标分别为66.3%和73.1%，其单项得分指标中按嘱服药最高(分别为84%和83.5%)，运动管理得分指标最低(分别为57.5%和62.5%)，见表3。

表3 两组治疗前后自我效能评分的比较

3 讨论

当前慢性病的管理不再以治愈为目的，而是为了提高慢性病患者的自我管理能力[8]。糖尿病教育正在从传统的传授式教育向以患者为中心的主动参与方向改变。

本研究中结构化教育采用小组授课方式，以患者为中心，医(护)患双方互动为模式教学，课程内容全面，发挥患者的主观能动性，积极鼓励患者制定切实可行的行为改变目标。在实施健康教育的同时予以规范化治疗，观察指标为空腹血糖、HbA1c和HbA1c达标率，HbA1c可以反映近3个月内的平均血糖水平，同时俞璇等[9]研究发现空腹血糖与HbA1c检测值呈正相关，因此监测HbA1c避免了仅检测空腹血糖带来的局限性。12周后发现两组空腹血糖和HbA1c较基线明显降低(P<0.05)，两组间空腹血糖和HbA1c差异无统计学意义(P>0.05)，但结构化教育组HbA1c达标率和常规教育组相比差异有统计学意义(P<0.05)，提示结构化教育可以有效提高患者主观能动性，提高自我效能，有利于长期血糖控制，与国外报道[10-11]结果一致。本研究中发现实施健康教育后结构化教育组自我效能总评分及3个单项评分(饮食管理、运动管理、足部护理)均高于常规教育组(P<0.05)，表明结构化教育模式集中体现了糖尿病教育中的授权理论，让患者承担管理自身的责任，促进其行为的改变，提高了自我管理的能力。接受健康教育治疗12周后常规教育组和结构化教育组患者自我效能总评分分别为(132.5±13.9)分和(146.2±16.4)分，得分指标分别为66.3%和73.1%，表明患者的自我效能整体处于中等水平，尚需要进一步提高。结构化教育组单项得分指标中按嘱服药最高(分别为84%和83.5%)，Srinath KM报道[12]糖尿病患者服用药物依从性良好(92.5%)，表明应用降糖药物后能有效控制血糖和改善症状，增加患者信心，从而提高了患者的自我效能。运动管理得分指标最低(分别为57.5%和62.5%)，在糖尿病的基础治疗中运动治疗需要患者长期坚持，在糖尿病管理中是较为困难的，通过结构化教育可以促进患者行为改变提高运动的依从性。Gagliardino等[13]报道，非胰岛素治疗2型糖尿病患者接受结构化教育后，用于糖尿病、高血压及高血脂的药物年花费减少62%，表明结构化教育具有成本效果优势，从长期效果来看可以减少糖尿病患者医疗费用，节约医疗成本。

综上所述，本研究结果表明实施结构化教育可有效控制2型糖尿病患者血糖，提高其自我管理效能，减少并发症以及提高患者生活质量。