鼓室注射药物治疗急性难治性耳鸣的疗效观察

牛 艳，柳林整，姜凤举，王慧涛，李 艳，彭裕萍，申江江，常小慧，白芳芳

(榆林市第一医院耳鼻咽喉头颈外科，陕西 榆林 719000)

耳鸣、耳聋及眩晕是耳科学的三大难题，近些年耳聋、眩晕在机理认识及治疗上均有明显突破，而关于耳鸣到目前为止其发病病因、发病机理及有效的治疗方案仍没有明显突破。近20年，使用鼓室内注射药物治疗内耳疾病的相关报道较多，最初是作为糖皮质激素治疗突发性耳聋的二线治疗方案，在梅尼埃病中使用庆大霉素行前庭毛细胞化学切除，缓解耳鸣使用利多卡因等。鼓室内注射药物治疗内耳疾病是药物治疗内耳疾病的一种新方法，尤其是在耳鸣治疗领域，能够以靶向的方式将低剂量的药物高浓度的输入到患耳，避免全身及健耳副作用的发生，同时鼓室内给药可使药物通过圆膜直接作用于耳蜗毛细胞，提高产生神经冲动的阈值，甚至阻断神经传导，达到治疗耳鸣目的[1]。因此，探索鼓室内注射有效药物的成分及相关机制成为研究热点。本研究拟观察比较鼓室内注射甲泼尼龙琥珀酸钠和甲泼尼龙琥珀酸钠加利多卡因混合液治疗急性难治性主观特发性耳鸣的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

1.1.1 纳入标准 ①口服药物(维生素B1、维生素B6、甲钴胺胶囊、银杏叶分散片)治疗2周无效；②经鼓室注射药物治疗并完成随访问卷及测得治疗3月后的听力结果；③诊断为急性特发性主观性耳鸣；④治疗前双耳纯音听阈图显示连续3个频率听阈≤30 dB；⑤年龄26～60岁；⑥单耳鸣。

1.1.2 排除标准 ①耳毒性药物用药史及患耳科疾病者；②有耳鸣既往史；③鼓室注射药物之前有激素使用史；④患慢性中耳炎、梅尼埃病及蜗后病变者；⑤客观性耳鸣；⑥全身系统疾病：甲状腺功能异常、糖尿病、颈椎病、多发性硬化、Paget病、贫血、偏头痛、高血压、高血脂、肾病、自身免疫性疾病及碘或锌缺乏等；⑦治疗期间不能脱离持续噪声(强声)刺激者；⑧精神异常者。

1.1.3 病例分组 满足纳入、排除标准的总共41人，根据鼓室注射药物不同，将其分为A、B两组，A组：甲泼尼龙组n=20；B组：甲泼尼龙+利多卡因组n=21。所有患者均完整了耳鸣相关问卷调查，进行了纯音听阈、声导抗、耳声发射及头颅核磁检查。

1.2 治疗方案

鼓室内分别注射甲泼尼龙琥珀酸钠、甲泼尼龙琥珀酸钠+利多卡因4次，2次/周，连续2周，病人仰卧位，头偏向健侧45°，耳内镜下鼓室注射，告知患者注射后30 min内禁止改变体位、吞咽或说话，防止药物通过咽鼓管。

1.3 疗效评估标准

1.3.1 THI分级：

1级0～16分无残疾或轻度的：偶有耳鸣；

2级18～36分轻度的：持续耳鸣，安静时加重；

3级38～56分中度：在嘈杂环境中有持续耳鸣；

4级58～76分重度：持续耳鸣伴注意力及睡眠障碍；

5级78～100分极重度(灾难性的)：严重耳鸣，不能正常工作，甚至有自杀倾向。

1.3.2 VAS评分 0分无耳鸣；1～3分轻度(睡眠不受影响)；4～6分中度(睡眠受影响)；7～10分重度(严重影响睡眠)

根据耳鸣致残量表(THI)、耳鸣响度和持续时间调查问卷及纯音听阈在治疗前后对41例患者进行随访。通过以上两项指标评估耳鸣的改善程度：治愈：耳鸣响度VAS值及THI值均为0。无效：耳鸣响度VAS值增加或降低≤2，THI值增加或减少≤20。介于两者之间为显效。总有效率为治愈与显效之和。本研究通过比较分析治愈率、有效率、耳鸣响度平均变化和THI值来评估两组的疗效。

1.4 统计学方法

本次分析采用spss 21.统计分析软件，定量资料采用均数±标准差进行描述，定性资料采用百分比进行统计描述，组间比较定量资料采用独立样本t检验，定性资料采用独立样本卡方检验，以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 两组治疗后一般情况比较

所有患者注射部位疼痛均可耐受，甲泼尼龙+利多卡因组注射药物后出现眩晕、恶心、呕吐症状明显，休息后缓解。所有患者注射时均无出现晕厥，治疗后均无出现耳内感染、持续鼓膜穿孔、听力下降、耳鸣加重等不适。

2.2 两组患者治疗前、后纯音听阈均值比较

由表1可知，两组治疗前后各个纯音听阈之间的比较均无统计学意义。

表1 两组患者治疗前、后纯音听阈均值比较结果

2.3 两组耳鸣治疗疗效分析

2.3.1 两组耳鸣患者治疗前后耳鸣响度VAS值变化 两种治疗方法治疗效果VAS值比较(P=0.009，P<0.001)有统计学意义，说明两种治疗方案均有意义；治疗后两组之间比较(P=0.032<0.05)有统计学意义，并且B组的均值2.381小于A组的均值3，说明两种治疗方法中，B组的治疗方法优于A组(见表2)。

2.3.2 两组耳鸣患者治疗前后THI分值比较 两种治疗方法治疗效果THI值(P<0.001，P<0.001)均有统计学意义，说明两种治疗方案都有意义；治疗后两组之间比较(P=0.003<0.05)有统计学意义，并且B组的均值28.476小于A组的均值31.85，说明两种治疗方法中，B组的治疗方法优于A组(见表3)。

表2 治疗前VAS效果对比统计表

表3 治疗前THI效果对比统计表

2.3.3 两组耳鸣患者治疗后治愈率比较 由表4可知，A的治愈率为20%，B组的治愈率为28.6%，经过卡方检验，χ2=0.408，P=0.523>0.05，差别无统计学意义。

表4 两组耳鸣患者治疗后治愈率比较

2.3.4 两组耳鸣患者治疗后有效率比较 由表5可知，A组的有效率为35%，B组的有效率为66.7%，经过卡方检验，χ2=4.111，P=0.043<0.05，有统计学意义，说明B组的治疗效果优于A组的治疗效果。

表5 两组耳鸣患者治疗后有效率比较

3 讨论

耳鸣是耳鼻喉科常见的症状，占据了耳鼻咽喉科门诊就诊人数的10%～20%，其中7%的耳鸣患者经常寻医问药，3.5%的耳鸣患者由于受耳鸣的影响严重干扰了日常生活、睡眠、工作、以及社交活动[2]。目前国内多采用药物治疗主观特发性耳鸣，如营养神经、改善内耳微循环、激素等治疗。褚志华等[3]在不同病程高频特发性耳鸣药物治疗初步研究中报道使用药物治疗耳鸣，急性期总有效率为68.6%，亚急性期总有效率为58.8%，慢性期总有效率为53.1%。但仍有部分患者常规药物治疗无效，许多研究报告了鼓室内注射药物治疗耳鸣可以使耳鸣明显缓解。类固醇激素类药物(如地塞米松、强的松、甲基强的松龙等)的主要作用是抗炎和免疫抑制。类固醇激素与受体结合导致特异性基因转录的改变，从而导致特异性mRNA数量增加，以后者作为模板合成相应的蛋白质，在靶细胞内实现其生理和药理效应[4]。研究表明[5-6]内耳广泛存在类固醇激素的受体。利多卡因是一种局麻药，关于鼓室注射利多卡因治疗耳鸣目前较一致的观点是，利多卡因抑制了听觉传导通路反射弧中神经元过度兴奋，阻滞突触间的传递，从而抑制耳鸣。日本的Sakata[7]首先报道了鼓室内注射利多卡因，耳鸣缓解有效率为82.8%，随后，Sakata再次报道鼓室内注射地塞米松后耳鸣缓解有效率为75%。Elzayat S等[8]在一项双盲随机对照研究中报道鼓室内注射地塞米松耳鸣缓解有效率为50%，鼓室注射地塞米松加利多卡因的混合液耳鸣缓解有效率为74.5%。国内的李辉[1]在利多卡因不同给药途径辅助治疗耳鸣疗效的Meta分析中报道鼓室注射利多卡因耳鸣缓解有效率为74%。欧阳杰等[9]在鼓室注射糖皮质激素治疗伴持续耳鸣的难治性突发性聋疗效观察研究中报道鼓室注射甲泼尼龙耳鸣缓解有效率为52.38%，鼓室注射甲泼尼龙加利多卡因的混合液耳鸣缓解的有效率为73.81%。磨兵宇等[10]等在鼓室灌注利多卡因、甲泼尼龙配合习服疗法治疗老年慢性主观性耳鸣的疗效中报道随访6月后鼓室注射甲泼尼龙后耳鸣缓解有效率为45.83%，鼓室注射利多卡因、甲泼尼龙混液后耳鸣缓解有效率为76.32%。

本组研究对象为经其他药物(扩张血管、营养神经相关药物)常规治疗2周无效的急性特发性难治性主观性的耳鸣患者，治疗组鼓室注射甲泼尼龙琥珀酸钠加利多卡因，对照组鼓室注射甲泼尼龙琥珀酸钠，结果显示，两组患者的耳鸣响度及值均较THI治疗前下降，两组耳鸣的治愈率无明显统计学意义，治疗组耳鸣的有效率明显优于对照组，差异有统计学意义。可见对于常规治疗无效的急性特发性难治性主观性的耳鸣患者可试行鼓室内注射甲泼尼龙琥珀酸钠加利多卡因进行治疗。本研究报道的结果较其他研究略低，或与试验设计的控制因素相关。

本研究分别行甲泼尼龙琥珀酸钠及鼓室内注射甲泼尼龙琥珀酸钠加利多卡因混合液鼓室注射治疗，注射时两组中均有部分患者出现眩晕不适，而鼓室内注射甲泼尼龙琥珀酸钠+利多卡因混合液组出现眩晕、恶心、呕吐不适的患者较单纯鼓室注射甲泼尼龙琥珀酸钠明显增多，症状明显加重，但休息后均能自行缓解。治疗后均无出现耳内感染、持续鼓膜穿孔、听力下降、耳鸣加重及耳闷胀感等不适，说明该方法是安全的，观察组的耳鸣缓解有效率高于对照组，因此该方法可作为急性特发性难治性主观性的耳鸣患者的一种治疗方案。该研究随访时间较短，受多种预后因素影响，所以该方案能否作为常规治疗仍需进行大样本、严格控制影响因素及前瞻性的随机对照研究。