切开复位与闭合复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折效果观察

张玉峰，冷华伟，叶 茂，邹 毅，桂 鹏，张均泉，周跃海，陈思亮

(贵州省安顺市中国贵航集团三○二医院，贵州 安顺 561000)

股骨是人体正常解剖领域中最长的管状骨，股骨干是指位于粗隆下2～5 cm至股骨股骨髁上2～5 cm部分的骨干，其骨折的常见因素是由于力度强硬且剧烈的直接暴力导致，也有少部分患者是间接暴力造成的[1]。据统计股骨干骨折的发生率占到全身骨折发生率的6%左右，且男性的股骨干骨折的发生率显著高于女性，青壮年的发病率较高[2]。临床上对于股骨干骨折的治疗理念已经相当成熟，主要是采取复位联合髓内钉内固定术治疗，但是复位存在切开和闭合两种方式，切开复位在保障复位的同时避免术后畸形的发生，闭合复位减轻手术创伤的同时降低并发症发生的风险，哪个更有优势在临床上尚未有明确的定论[3]，本文旨在对比分析切开复位交锁髓内钉内固定与闭合复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折的效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年1月至2018年6月收治的78例股骨干骨折患者作为研究对象。纳入标准：明确的外伤史，存在股骨干骨折的临床症状，经影像学确诊为股骨干骨折，术前签署知情同意书，自愿参与本研究，并能接受术后12个月的随访；排除标准：凝血功能障碍，病理性骨折，合并其他部位骨折，合并神经血管损伤，精神障碍患者。随机数字表法将纳入的78例患者分为观察组和对照组(各39例)。观察组男22例，女17例，年龄19～65岁，平均年龄(32.59±6.26)岁；受伤原因：交通事故21例、坠落伤7例、斗殴伤7例、其他4例；Winquist骨折分型：Ⅳ型1例、Ⅲ型4例、Ⅱ型11例、Ⅰ型23例。对照组男24例，女15例，年龄19～63岁，平均年龄(32.44±6.22)岁；受伤原因：交通事故18例、坠落伤5例、斗殴伤10例、其他6例；Winquist骨折分型：Ⅳ型2例、Ⅲ型4例、Ⅱ型13例、Ⅰ型20例。两组基本情况无差异(P>0.05)，有可比性。

1.2 手术方法

对照组：给予切开复位交锁髓内钉内固定术治疗，入室后给予气管插管全身麻醉，平卧于手术床上，患肢向内收10°左右，下肢保持内旋的体位，骨前外侧直行切开，将骨折端充分暴露，直视下实施手法复位后使用三爪钳将其固定，对于粉碎性骨折的患者股股外侧放置合适尺寸的直钢板，在股骨梨状窝的位置行切口，并将导针插入，常规扩髓，主钉置入，使用瞄准器于骨折近端将1枚锁钉置入，2枚锁钉置入骨折远端，C型臂透视机下确认复位满意后生理盐水冲洗，放置引流管，逐层缝合切口；

观察组：给予闭合复位交锁髓内钉内固定术治疗，入室后麻醉方式及体位与对照组一致，使用C型臂透视机探查骨折断端，在股骨大转子顶点上切开5cm，并将其逐层切开，促使股骨大转子顶点充分暴露，开口器向外展开6°左右在大转子顶点位置开口，将导针置入，直至进入近端髓腔，复位棒复位骨折断端，直至导针进入远端髓腔，扩髓器将近、远端髓腔依次扩大，并测量导针的深度，将交锁髓内钉插入并穿过主钉近、远端的交锁孔，在对侧皮质穿出，并固定，复位满意后逐层缝合切口。

1.3 观察指标

1.3.1 HSS评分 骨科医院美国特种外科医院(Hospitalfor special surgery，HSS)，疼痛30分、功能22分、活动度18分、肌力10分、屈曲畸形10分、稳定性10分，另外还有8个扣分项目，得分越高，提示患者膝关节功能越好[4]；

1.3.2 膝关节功能评价 优：HSS评分≥85分，良：HSS评分70～84分，可：HSS评分60～69分，差：HSS评分≤59分，优良率=优秀率+良好率[4]；

1.3.3 综合疗效 优：随访12个月骨折愈合稳固，髓腔畅通，肢体收缩2 cm以下，成角畸形10°以下，HSS评分优；良：随访12个月骨折位置有致密、连续性骨痂通过，骨折线基本消失，肢体收缩2～4 cm，成角畸形10°～15°；中：随访12个月骨折位置单侧形成骨痂，骨折线模糊，肢体收缩4 cm以上，成角畸形15°以上，HSS评分可；差：随访12个月骨不连，优良率=优秀率+良好率；

1.3.4 并发症 随访12个月比较两组并发症发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况及骨折愈合时间比较

观察组术中出血量(165.78±29.34)mL较对照组(451.26±30.02)mL显著减少，骨折愈合时间为(19.36±5.24)周较对照组(31.33±4.48)周显著缩短，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组手术时间无统计学差异(P>0.05，见表1)。

表1 手术情况及骨折愈合时间比较

2.2 术前及术后6个月HSS评分比较

术前两组HSS评分无统计学差异(P>0.05)，术后两组HSS评分均显著提高，且观察组HSS评分提高更显著(P<0.05，见表2)。

表2 术前及术后12个月HSS评分比较

2.3 术后12个月膝关节功能评价比较

术后12个月观察组、对照组膝关节功能优良率分别为94.87%、89.74%，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.4 术后12个月综合疗效比较

术后12个月观察组、对照组综合疗效优良率分别为94.87%、87.18%，差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

表4 术后12个月综合疗效比较[n(%)]

2.5 并发症发生情况比较

观察组并发症发生率为5.13%较对照组23.08%显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05，见表5)。

表5 并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

临床上骨折的治疗已经摒弃传统保守方式，多数采用手术复位联合内固定治疗，手术治疗可以缩短患者术后恢复时间，促进患者及早进行锻炼和疾病的康复。锁定钢板内固定术是治疗股骨干骨折的传统手术方法，但是锁定钢板内固定极易产生较为集中式的应力，刺激骨组织，并且术后并发症的发生率较高，极大干扰患肢的生物力学，在临床上的应用受到了限制[5]，交锁髓内钉技术近年来在临床上得到广泛的应用，此内固定材料为中央型轴心固定，股骨干内固定后分散骨骼的力学传导应力，对肢体生物力学的影响不显著，将锁定钉置入骨折近、远端后可减低骨折端缩短、旋转移位的发生率，提高内固定效果，缩短患者术后下床锻炼时间，部分情况较好的患者甚至可以承受负重，极大地提高内固定的成功率，促进骨折愈合，交锁髓内钉内固术已经成为治疗股骨干骨折的核心手术方式。

复位交锁髓内钉内固术中手术复位存在切开和闭合两种方式，切开复位在保障复位的同时避免术后畸形的发生，闭合复位减轻手术创伤的同时降低并发症发生的风险，哪个更有优势在临床上尚未有明确的定论，切开复位在手术过程中位于骨折部位切开并分离组织，并且需要将骨折块、骨折端的骨膜广泛性剥离，彻底清除骨折端凝血块、血肿，促进骨折复位，但是破坏了骨折周围的血供，清除血肿同时清除了有利于骨折愈合的生长因子，影响骨折的愈合，而且部分骨干中段、中下段骨折的患者需要切口较长，极易触及髌上囊，患者术后疼痛更加显著，术后3d仍旧无法下床活动，影响膝关节功能的恢复[5]。

闭合复位则具有微创的特点，轻微影响骨折部位肌肉群，最大程度地保留了股前后的肌肉群，缓解患者术后的疼痛，并且为术后的康复提供了重要保障，促进患者及早下床锻炼、骨折愈合及膝关节功能的恢复，本研究显示：闭合复位交锁髓内钉内固定术治疗的患者中出血量(165.78±29.34)mL显著减少，骨折愈合时间为(19.36±5.24)周显著缩短，且术后6个月HSS评分显著提高，并发症发生率为5.13%显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明闭合复位交锁髓内钉内固定术治疗股骨干骨折可减轻对患者创伤，缩短骨折愈合时间，降低术后并发症的发生率，促进膝关节功能的恢复，而术后12个月随访显示：两组患者膝关节功能评价和综合疗效差异无统计学意义(P>0.05)，说明切开复位交锁髓内钉内固定与闭合复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折疗效相当。但有如下优势：①闭合复位手术切口小，术中出血量少；②闭合复位避免了对骨组织周围血管及神经的损伤，降低了术后并发症的发生率；③手术过程中不需要将软组织和骨膜强行剥离，对血供的影响甚微，有利于损伤部位的恢复；④避免局部机构的损伤，减少局部感染的发生；⑤减少对肌肉群的破坏，为膝关节功能的恢复提供保障[6]。在临床上选取闭合复位时也需要注意，不是所有的股骨干骨折患者都适合，以下情况需要及早进行切开复位：①骨折断端中嵌入了其他组织；②关节功能存在损伤；③合并血管及神经损伤；④合并多处骨折。

综上所述，切开复位交锁髓内钉内固定与闭合复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折疗效相当，但是闭合复位可减轻对患者创伤，缩短骨折愈合时间，降低术后并发症的发生率，促进膝关节功能的恢复，值得在临床上推广。