两种不同术式修复肱二头肌长头肌腱自发性断裂的疗效分析

陶贤水，张保亮，郭旋旋，马红卫，范军，赵英君，李静，孙永，刘庆芳，李炜

（新乐市中医医院 骨科，河北 新乐 050700）

自发性肱二头肌长头 (LongHeadof Bicepsbrachii，LHB)肌腱断裂占所有肱二头肌肌腱断裂的90%[1-3]。大多数LHB近端肌腱断裂发生在50岁以上的患者，通常与过度运动导致肩峰、结节间沟对肌腱的摩擦或肩袖及周围组织退行性变相关[4-7]。目前临床修复LHB近端肌腱断裂的方法很多，如手术方式有开放性手术或关节镜下手术，固定部位有高位或低位肌腱固定，固定方式有骨隧道固定、软组织固定、钥匙孔固定、锚钉固定或挤压螺钉固定等多种方法[8-9]。本研究在前期开展了喙突止点重建来修复肱二头肌长头肌腱自发性断裂，取得了较好的临床效果，同期还开展了低位锚钉腱固定的修复术式。现将两种不同术式的临床疗效对比分析报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组20例，男15例，女5例；年龄 39～58岁，平均(52.0±2.1)岁；右侧14例，左侧6例。均为肱二头肌长头肌腱部完全断裂。3例非新鲜断裂，病程距就诊5～37 d，平均(11.0±5.7)d，其余17例为新鲜断裂；均为结节间沟部位断裂。临床表现为肩关节活动时疼痛明显、屈肘无力，患侧结节间沟处有压痛，在上臂的中下1/3处出现一软组织包块，触之柔软，当用力抗阻力屈肘时，包块更为明显(独眼征)，无神经血管损伤以及骨折等合并证。受伤至手术时间 2～16 d，平均（7.55±4.39）d。患者均经肩关节 X线片、B超及肩关节MRI检查，明确诊断。

1.2手术方法

随机选取10例采用同种异体肌腱（北京运康恒业医疗器械公司提供）移植修复重建肱二头肌长头肌腱并喙突止点重建术；余10例采用带线锚钉低位固定肱二头肌长头肌腱。

同种异体肌腱移植修复重建肱二头肌长头肌腱并喙突止点重建术：术前行臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位，于上臂内侧中上段肌腹与肌腱交界处纵行切口，长约5 cm，并根据情况可适当延长，于结节间沟处或更远处寻找肱二头肌长头肌腱的断端。断端不整，呈絮状，陈旧性断裂断端与周围组织粘连，需要分离出肌腱残端，采用同种异体肌腱行断端编织缝合，于三角肌和胸大肌之肌间沟做5 cm长切口，显露喙突，通过胸大肌下隧道，将移植肌腱沿二头肌短头方向抵止于喙突部位，屈曲肘关节90°，调整张力，用带线锚钉固定于喙突。冲洗闭合切口，三角巾悬吊3周后逐渐活动，3个月后完全负重。

带线锚钉低位固定肱二头肌长头肌腱：术前行臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位，入路及显露同前，分离出肌腱远侧残端并适当修整后，根据伸肘试验LHB张力确定置入锚钉的位置（一般位于结节间沟中上部），拧入螺钉前应掀起固定点的骨膜，并用骨锉将固定点周围骨面磨锉出血。锚钉拧入至骨面以下后，将尾线缝合于肌腱远断端，收紧各组缝线至肌腱张力适中并打结，屈伸肘关节检查LHB张力，必要时应用第2枚锚钉加强。彻底止血，逐层缝合切口。

1.3疗效评价标准

⑴肩关节 Constant-Murley评分系统(CS)：总分为100分，其中疼痛15分，日常生活15分，肩关节活动40分，力量测试25分，主观与客观比例35/65，分数越高功能越好，＜70分需要进行治疗；⑵美国肩肘关节外科协会（ASES）评分系统：总分为14分，其中疼痛5分，稳定5分，功能4分，分数越高功能越好；⑶疼痛视觉模拟评分（VAS）：无痛为0分；轻度为1～3分；中度为4～6分；重度为7～10分。

1.4统计学分析

应用SSPS 16.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间10～28个月，平均(10.0±8.5)个月。患者未出现切口愈合不良、感染、再次断裂或锚钉松动脱出等并发症。术后 6个月均能参加体力劳动，活动范围基本正常，偶有疼痛不适感。至末次随访时同一手术组间患者肩关节Constant-Murley评分、ASES评分、VAS评分术后较术前均有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05)（表1，2）；两组之间肩关节 Constant-Murley 评分、ASES评分差异有统计学意义（P＜0.05)，而VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05，表3）。

3 讨论

在本研究中，纳入研究组的20例均为肱二头肌长头肌腱于结节间沟部位断裂。将其随机分为两组后，分别设计了同种异体肌腱移植修复重建肱二头肌长头肌腱并喙突止点重建术及带线锚钉低位固定肱二头肌长头肌腱术。结果表明：在末次随访时，两种术式的术后结果均较术前明显改善；另外经两组间肩关节Constant-Murley评分、ASES评分对比，喙突止点重建术较带线锚钉低位固定肱二头肌长头肌腱术临床效果更有优势（P＜0.05)，这主要体现在肩关节功能、肌肉力量的恢复及术后日常生活的改善。而对于肩关节疼痛，在前2个月，接受带线锚钉低位固定肱二头肌长头肌腱术的患者，改善较为明显，而在3个月末次随访时，两者VAS评分差异并无统计学意义（P=0.352）。至于两种不同术式术后出现的这种情况，我们分析可能原因如下。

表1 喙突止点重建术术前术后各项评分比较（x±s）

表2 带线锚钉低位腱固定术术前术后各项评分比较（x±s）

表3 喙突止点重建术与带线锚钉低位腱固定术各项评分比较（x±s）

⑴肱二头肌长头肌腱起自于盂上结节，其越过肱骨头前通过结节间沟出盂肱关节，可起到下压肱骨头及防止肱骨头前方移位的作用[10]。当患者接受喙突止点重建术后，早期疼痛改善较低位腱固定差，可能与术后维持肱骨头位置，导致肌张力过高有关。该组患者均接受异体肌腱移植，避免了肱二头肌长头肌腱断裂后造成的肌腱缺损而导致修复后张力过大的不足，也有利于调节好静息状态下肱二头肌的张力，避免张力过高影响肘关节伸直，过低影响肘关节屈曲。另外将其止点重建于喙突，改变肌腱滑行轨迹，使移植修复后的肌腱走行与肱二头肌短头方向一致，符合肱二头肌的生物力学解剖，避免结节间沟对其产生摩擦而导致后期疼痛、断裂及肌力减退，利于后期肩关节功能的恢复，可能也是末次随访时两者VAS评分差异并无统计学意义的潜在因素。

⑵肱二头肌长头腱于结节间沟部位断裂后，使用带线锚钉低位将其固定，可避开关节外和结节间沟这些疼痛来源区域，从而消除导致术后顽固疼[11]。这也是此术式早期疼痛改善较为明显的原因。然而该手术将肱二头肌长头固定于结节间沟或更低位置，改变了肱二头肌的生物力学结构，使肱二头肌力臂缩短，从而造成后期肩关节功能受限、屈肘肌力减弱。这也是导致术后患者肩关节Constant-Murley评分、ASES评分较喙突止点重建术组对比差异有统计学意义的可能因素。

本研究中入组患者均为肱二头肌长头腱于结节间沟部位断裂，这有利于手术方式的分组及后期疗效评价的统一，这也是本研究不同于以往文献之处。不足在于此类型损伤较少见，导致样本量较少，且入组患者间隔时间较长。这在一定程度上影响了不同手术方式之间对比的准确性。但是可以明确的是：从长期随访可见，同种异体肌腱移植修复重建肱二头肌长头肌腱并喙突止点重建术较带线锚钉低位固定肱二头肌长头肌腱术更有优势，值得临床推广。