气囊止血带在幼儿上肢矫形手术中的规范化使用
2021-06-22金平湖丁健高伟阳祝崇雪
金平湖 丁健 高伟阳 祝崇雪
[摘要] 目的 探讨如何在幼儿上肢矫形手术中规范化使用气囊止血带。 方法 经过纳入和排除标准的筛选，最终选择2019年1—12月在我院行上肢矫形的60例患儿，分为三组，对照组、研究组1和研究组2分别使用上臂5 cm、上臂7 cm和前臂5 cm气囊止血带。记录止血压力、止血效果、止血带压迫以及是否对手术造成干扰，并进行组间对比。记录各组术中止血效果不佳时的处理情况。记录并对比三组收缩压以及术中变化的情况，评估使用肢体闭塞压力（LOP）作为止血带压力的总体有效率。 结果 三组LOP和实际使用的压力：研究组2<研究组1<对照组（P<0.01）;对照组、研究组1和研究组2止血效果的优良率分别为89.7%，92.9%和100.0%;三组均未出现严重的止血带压迫;研究组2前臂气囊止血带引发肌腱张力高，对手术存在一定干擾，其他两组未对手术造成干扰。对照组和研究组1止血效果差的病例，通过增加边缘压力或者改用前臂气囊止血带达到良好止血效果。各组收缩压无明显变化，直接使用LOP加压总体有效率为93.3%。 结论 幼儿上肢矫形手术首先考虑选用7 cm的上臂气囊止血带，术前预测并使用LOP加压在大部分病例可达到满意的止血效果，部分病例需要增加边缘压力，或者改用5 cm前臂气囊止血带以满足手术野无血的需求。
[关键词] 气囊止血带;儿童;先天畸形;充气压力;上肢;重建术
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）13-0172-05
Standardized use of pneumatic tourniquets in children's upper limb orthopedic surgery
JIN Pinghu DING Jian GAO Weiyang ZHU Chongxue
Operating Room， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China
[Abstract] Objective To explore how to standardize the use of pneumatic tourniquets in children's upper limb orthopedic surgery. Methods After screening by inclusion and exclusion criteria，a total of 60 children who underwent upper limb orthopedics in our hospital from January to December 2019 were finally selected. They were divided into three groups，including the control group， study group 1， and study group 2， with pneumatic tourniquets of 5 cm，7 cm in the upper arm， and 5 cm in the forearm. The hemostatic pressure， hemostatic effect， tourniquet compression， interfering with the operation were recorded. The comparison between groups was performed. The treatment situation of each group was recorded when the intraoperative hemostatic effect was not good. The systolic blood pressure and intraoperative changes between the three groups were recorded and compared. The overall effectiveness of using limb occlusion pressure（LOP） as tourniquet pressure was evaluated. Results The LOP and actual pressure of study group 2 were smaller than study group 1， and those of study group 1 were smaller than the control group（P<0.01）. The excellent and good hemostatic effect in the control group， study group 1 and study group 2 was 89.7%， 92.9%， and 100.0%， respecturely. None of the three groups appeared severe tourniquet compression.The forearm′s tourniquet compression in study group 2 caused high tendon tension， which interfered with the operation. The other two groups did not interfere with the operation. The good hemostatic effect can be achieved by increasing the edge pressure or switching to forearm pneumatic tourniquet in cases with the poor hemostatic effect of the control group and study group 1.There was no significant change in each group′s systolic blood pressure， and the overall effective rate of direct LOP compression was 93.3%. Conclusion In children′s upper limb orthopedic surgery，a 7 cm upper limb pneumatic tourniquet should be first considered. Preoperative prediction and use of LOP compression can achieve satisfactory hemostasis in most cases， and some cases need to increase marginal pressure or switch to 5 cm forearm pneumatic tourniquets to meet the needs of no blood in the surgical field.
[Key words] Pneumatic tourniquets; Children; Congenital malformations; Inflation pressure; Upper limbs; Reconstruction
近年来儿童上肢先天畸形的发病率增高，患儿开展手术时间早，往往在1岁左右;对于复杂的畸形，涉及复合组织瓣切取，软组织修复重建及截骨矫形等操作，手术时间长，对无血手术野要求极高[1-3]。目前儿童上肢气囊止血带在临床的使用极不规范，儿童止血带指南长久未更新，研究大多针对大龄儿童，而且手术时间短、对无血手术野要求不高[4-6]。因此在臨床上医护人员往往不加选择的直接使用最细的气囊止血带（宽度5 cm），将其应用于上臂，使用经验或者仪器建议压力25～35 kPa，如果效果不佳再反复增加压力直至有效止血[4]。有时甚至弃用气囊止血带，改为前臂橡皮止血带[7-9]。如此操作会导致止血带的使用压力偏高，而且橡皮止血带压力无法监测，安全性低，无法长时间使用。儿童皮下脂肪较薄、肌肉量少、皮肤皱褶较多，耐受局部压迫能力差[10]。如果在较高压力下，长时间使用止血带，会增加止血带的并发症。
在成人的止血带使用指南中提到，要根据肢体的情况选用尽量宽的止血带[11-12]，增加止血带的宽度会降低止血带使用的压力。此外相对于上臂止血带而言，患者对前臂止血带的缺血耐受性更强，止血带使用的压力更低[8，13-14]，止血带可使用的时间更长。此外止血带的充气压力应该具体化、个体化，术前测量肢体闭塞压力（Limb occlusion pressure，LOP），在LOP的基础上增加边缘压力以平衡术中血压的变化[15-17]。
本研究针对上肢先天畸形的幼儿开展，尝试使用7 cm的上臂气囊止血带，并且尝试使用前臂气囊止血带，与目前临床上使用的5 cm上臂气囊止血带进行对比，综合止血压力、止血效果、止血带压迫以及是否对手术造成干扰等因素，为止血带的选择和规范化使用提供依据。本研究在前臂选择5 cm气囊止血带，一方面便于与对照组有效对比，另一方面可以保障有效的无菌范围，如果在前臂选择7 cm气囊止血带，其覆盖范围会达到前臂中下段，离手部术野太近。此外儿童心肺功能佳，血管弹性好，笔者推测术中收缩压的变化并不大，因此尝试直接使用LOP加压，如果止血效果差，再增加边缘压力。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选标准均为手部先天畸形矫形患儿，患儿年龄6个月～2岁，术前根据手术方案预测矫形手术时间超过半小时[18]。排除标准[19-20]：畸形范围广泛，累计腕部以及前臂;合并多器官系统畸形或者疾病（比如先天性心脏病、唇腭裂、合并头面部畸形）;肢体短小：上臂7 cm气囊止血带气囊部分达到上臂中下1/3，或者前臂5 cm气囊止血带超过前臂中上1/3，实际手术时间小于0.5 h。
本实验设三组，对照组：使用上臂5 cm气囊止血带;研究组1：使用上臂7 cm止血带;研究组2：使用前臂5 cm气囊止血带。
2019年1—12月在我院行上肢先天畸形矫形的患儿80例。初筛淘汰8例，其中因畸形范围累及腕部以及广泛淘汰4例，合并头面部畸形淘汰3例。65例入选病例，自愿参与，监护人签署知情同意书。电脑随机分组，因7 cm气囊止血带气囊达到上臂中下1/3淘汰2例，因前臂气囊止血带超过前臂中上1/3淘汰2例，手术实际时间小于半小时淘汰1例。最终60例病例，三组患儿在年龄、性别、体重、臂围和手术时间等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。对照组29例，年龄6个月～2岁，平均13.000（8.500，15.000）个月，男15例，女14例，平均体重（9.700±1.735）kg，肢体周径（15.283±1.372）cm，手术时间60.000（37.500，90.000）min。研究组1，14例，年龄8个月～1.8岁，平均（14.786±3.745）个月，男9例，女5例，体重（10.571±1.284）kg，肢体周径（15.700±1.571）cm，手术时间90.00（33.500、103.750）min。研究组2，17例，年龄到6个月～1.8岁，平均11.000（9.000， 17，000）月，男10例，女7例，体重平均（9.612±1.316）kg，肢体周径（15.029±0.733）cm，手术时间55.000（44.000， 89.500）min。
1.2 材料与仪器
ATS-1000自动气压止血带（Automatic tourniquet system，杭州江浩医疗器械有限公司），上肢袖带的规格为7 cm×45 cm，其气囊宽度为4 cm;上肢袖带的规格为5 cm×35 cm，其气囊宽度为2 cm，应用脉冲多普勒显示其多普勒频谱（GE公司彩超 vivid E9）。
1.3 止血带的使用方法
①使用前仔细检查衔接接头是否紧密，袖带是否漏气。②止血带的选择和捆扎的位置：对照组使用5 cm气囊止血带，止血带捆扎于肱骨上1/3。研究组1使用7 cm止血带，止血带捆扎于肱骨上1/3。研究组2使用5 cm止血带，止血带捆扎于前臂上1/3。③压力的设定：术前测量肢体闭塞压力（Limb occlusion pressure，LOP），即彩色多普勒超声血流显像仪探测桡动脉搏动消失时的充气压力。术中驱血带驱血后直接使用LOP直接加压。如果止血带效果不满意增加边缘压力，每次增加2 kPa，直至创面出血有效控制[15-17]。④当对照组和研究组1，出现上臂气囊止血带反复增加边缘压力后止血效果仍为差评的情况，尤其是当止血带压力增加到或者超过成人经验的止血带压力（35 kPa）时，为保障手术的安全开展，改用前臂5 cm无菌的气囊止血带，并记录前臂气囊止血带使用压力和止血效果。⑤止血带一次使用时间90 min，如果该时限内无法完成手术，需要暂时恢复血供15 min。⑥双人操作，为了避免止血带松弛，向远处滑落，一人面向患儿头部，拉紧皮肤和皮下脂肪，使止血带下方的皮肤组织尽量平整，待另一人捆扎好止血带后再松开，止血带接头应该背向无菌区。止血带下方两层棉纸做衬垫平整缚指，保持各指在伸直位。
1.4 观察指标及评价标准
①止血带压力：测量并记录LOP及止血带实际有效压力。②止血效果判断标准[21]：手术时创面无出血和淤血，解剖层次分明为优;创面尚清晰，轻微出血，基本能进行解剖分离操作为良;出血明显，影响解剖和手术操作为差。③止血带压迫副损伤判断标准[21]：减压后皮肤轻微压痕，无红肿和水泡，肢体血运立即恢复，神经功能正常为优;皮肤明显压痕，轻度红肿和少量小水泡，肢体血运立即恢复，神经功能正常为良;皮肤大量水泡，部分溃破，肢体淤血性肿胀，肢体麻木为差。④止血带是否对手术造成干扰。⑤三组止血效果不佳时处理情况的对比。⑥患儿收缩压及术中变化情况的比较以及直接使用LOP加压的有效率。记录以下三个时间点患儿的收缩压：麻醉平稳止血带捆扎前、止血带加压后、止血带压力解除后。
1.5 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，其中正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）描述，采用随机分组方差检验，非正态分布的病例采用中位数[M（P25，P75）]描述，采用秩和检验;计数资料采用χ2检验，如预期理论值<5的格数>25%，采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组LOP和实际有效压力比较
三组入选患儿的年龄和充气时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。其中三组LOP和实际使用的压力：研究组2<研究组1<对照组，三组比较，差异具有统计学意义。
2.2 三组止血效果比较
对照组：止血效果优良率89.7%，3例止血效果差，其中2例通过增加边缘压力达到良好的止血效果，1例反复增加压力直至35 kpa后止血效果仍差，遂改用前臂气囊止血带并有效止血，前臂止血带压力为20 kpa。研究组1：止血优良率92.9%。1例止血效果差，止血带压力增加至35 kpa后止血效果仍差，遂改用前臂气囊止血带并有效止血，前臂止血带压力22 kpa。研究组2：止血优良率100.0%。均使用LOP，并未增加边缘压力。
2.3 三组止血带压迫副损伤比较
三组病例均未出现严重的止血带压迫并发症，优良率100.0%，评分为良的止血带压迫症状，也只是出现皮肤的压痕和轻度红肿，未出现水疱，肢端血运迅速恢复。
2.4 三组止血带对手术是否存在干扰比较
各组止血带均为影响无菌范围，但是在研究组2，前臂止血带都会对前臂屈肌腱造成压迫，导致屈肌腱张力增高，因此需要在捆扎止血带时注意牵拉手指在伸直位，此外术中助手需要拉伸手指防止因手指屈曲干扰手术操作。
2.5 三组术中止血效果不佳时处理情况比较
共有4例止血效果差，对照组3例，研究组1有1例，研究组2不存在止血效果差的病例。其中对照组2例通过增加止血带压力达到良好的止血效果，增加压力为8～16 kpa。对照组有1例，研究组1有1例反复增压后止血效果仍差，改用前臂气囊止血带，并取得良好的止血效果。
2.6 三組直接使用LOP加压的总体有效率，三组收缩压及其变化情况比较
三组直接使用LOP加压的总体有效率93.3%。其中对照组89.7%，研究组1为92.9%，研究组2为100.0%。在麻醉达到平稳状态止血带捆扎前三组之间的收缩压比较，差异无统计学意义（P>0.05）。此外三个时间点之间收缩压波动并不明显，止血带捆扎前和止血带加压前之间的收缩压差，差异无统计学意义（P=0.257）;止血带加压前和止血带压力解除后收缩压差，差异有统计学意义（P=0.032<0.05）。
2.7 三组收缩压变化情况比较
由于止血带捆扎前和止血带加压前之间收缩压差以及止血带加压前和止血带压力解除后收缩压差数据为非正态分布，故采用秩和检验。
3 讨论
无论是成人还是儿童的止血带指南中均提出，在止血带使用前首先应该选择最合适的气囊止血带。但是对于儿童什么止血带是最合适的尚无定论，需要综合止血带的宽度，止血带放置的位置，有效止血的压力、止血效果、是否发生止血带压迫并发症以及是否对术野造成干扰等因素进行考量。
2001年Tredwell等[22]曾提出儿童止血带使用指南，该指南指出应该根据肢体的形态、长度和距离术野的情况选择最宽的止血带。但是该指南儿童年龄跨度极大，而且绝大部分是大龄儿童，2岁以内儿童只有18.5%，文中并没有明确指出该年龄段止血带的合适宽度。目前在临床上往往认为2岁以内儿童肢体短小，只能使用最细的5 cm宽的气囊止血带。通过本研究发现2岁以内的儿童选择7 cm宽的止血带是可行的。首先上臂使用7 cm气囊止血带有利于降低止血带使用的压力，提高止血的优良率。本研究表明相对5 cm气囊止血带而言，上述指标差异具有显著性。2岁以内儿童肢体近端粗大，远端细小，呈锥状，选用窄细的止血带一方面容易滑落，另一方面容易导致加压不均匀，因此止血效果往往差强人意，甚至需要反复增加压力，才能达到满足止血的需要。其次7 cm气囊止血带并无严重的止血带压迫并发症，其气囊宽度仅为4 cm，充气后气囊部分并不会达到或者超过上臂中下1/3，不会对桡神经造成压迫。此外本组病例都是手部畸形矫正，增加止血带宽度并不会对术野造成干扰。因此认为在2岁以内的儿童选用7 cm的气囊止血带有效而且安全。
其次在成年人的止血带的指南中曾推荐使用前臂气囊止血带[12-13]，目前尚无在儿童中使用前臂气囊止血带的报道。通过本研究发现在前臂使用气囊止血带可以降低止血带压力至（17.706±1.611）kPa，提高止血优良率至100.0%，相对对照组差异具有统计学意义。
曾经有文献提倡在儿童使用前臂橡皮驱血带[7]，认为其止血效果优于上臂气囊止血带。本研究认为橡胶驱血带的压力不好控制，对儿童娇嫩的皮肤存在压迫，无法长时间使用，仅适用于手术时间比较短的手术。有作者利用改装的血压计监测橡皮驱血带的压力，经过测量其压力达到22～24 kPa[7]，明显高于本研究中在前臂气囊止血带的压力。因此相对前臂橡皮止血带而言，认为前臂气囊止血带安全性更高。但是我们需要注意的是使用前臂止血带，无论是橡皮止血带还是气囊止血带，都会对前臂屈肌腱造成压迫，导致屈肌腱张力增高，因此需要在捆扎止血带时注意牵拉手指在伸直位，此外术中助手需要拉伸手指防止因手指屈曲干扰手术操作[23]。因此对于手部畸形矫形而言，仍然首选上臂气囊止血带，在上臂止血带止血效果不佳的情况下使用前臂气囊止血带。
止血带使用的实际有效压力，需要在LOP基础上增加边缘压力，以平衡术中血压的变化。本研究监测了术前、术中和术后患儿的收缩压，患儿收缩压并无较大的波动，因此直接使用LOP加压，也取得了良好的止血效果。三组直接使用LOP加压的总体有效率93.3%。其中对照组89.7%，研究组1为92.9%，研究组2为100.0%。儿童止血带如何设定边缘压力尚无定论，Stephen指南以及一些成人止血带[24-26]研究提出加50 mmHg（6.7 kPa），如止血效果差再加25 mmHg（3.3 kPa），还有作者提出跟LOP有关[27-28]，其中美国手术室注册护士协会建议当LOP<130 mmHg，边缘压力为40 mmHg，当131
上臂气囊止血带存在反复增加边缘压力后止血效果仍欠佳的情况，其中对照组有1例，研究组1有1例改用前臂无菌气囊止血带后取得良好的止血效果。
本研究存在局限，选取儿童的年龄范围是6个月～2岁。2岁以上的儿童，上臂长度更长，本研究推测使用7 cm的止血带应该没有问题。但是对于6个月以内患儿，上臂确实短小，7 cm上臂气囊止血带使用受限。
总之，6个月～2岁以内的儿童，首先考虑选用7 cm的上臂气囊止血带，术前预测并直接使用LOP加压，大部分病例可达到满意的止血效果，必要时需要增加边缘压力，如果反复增加边缘压力仍不能达到良好的止血效果，可考虑改用5 cm的前臂气囊止血带，最终在保障良好止血效果的前提下，使用较低的止血压力，以避免止血带压迫的并发症，保障手术安全有效的开展。
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（收稿日期：2020-09-06）
