基于手术方式的多拇畸形分型

汪洋 ， 王增涛 ， 王德华 ， 张立山 ， 胡勇

（1.山东大学附属省立医院 手足外科，山东 济南 250000；2.山东大学第二医院 手外科/足踝外科，山东 济南 250000）

多拇是手部常见的一种先天畸形[1-8]。1969年Wassel[9]根据影像学把多拇分为7型；Zuidam等[10]在2008年提出了Rotterdam分型，是在Wassel分型的基础上结合三节拇和三倍体，把Wassel分型中不能包含的分型做出清晰的划分，包含所有已知的多拇畸形种类。2013年Chung等[11]报道按照形态学可以把多拇畸形分为4型，作者认为简单易行并对手术有一定的指导意义。

一个理想分型系统应具有：可重复性、容易清晰地记录和交流，可以包括所有病理形式、手术方式，与预后相关，适用于研究。既往的分型有很多优点，但同时伴有不足之处，例如不能包括所有的畸形，缺乏为手术治疗提供详细的指导方案，同一种分型有不同的手术方案，不同类型可以使用同一种手术方案等[12]。为了更好服务于手术医师和患者，我们根据手术方式提出一种以手术方式为导向的分型。

1 一般资料

总结多拇手术方式有很多种[12-17]，归纳起来主要有三种（表1）：⑴切除多余指体，对骨关节、肌腱、关节囊韧带、指甲、外展功能等进行重建；⑵合并，利用现有的组织把两个发育均不良的拇指进行合并；⑶利用不同指体或其他部位的组织拼接成一个正常或接近正常的拇指。

2 结果

根据总结的多拇畸形手术方式，我们将多拇指先分三大类（图1），再按照手术方式每个大类再次分为两个亚型。Ⅰ型有一个主要的发育较好的主指，手术方式是切除次指。这其中包括两个亚型，Ⅰ-A型多拇指主指的外形和功能非常好，而且主指的力线很直，简单切除次指就好；Ⅰ-B型主指的外形和粗细好，但指体力线不直，由骨关节发育不良和/或肌腱发育不良引起，需要对骨关节和/或肌腱进行修复。Ⅱ型为两个指体发育均差，无主次之分，手术的方式是合并。Ⅱ-A型两个指体大小相仿相等，呈对称形状；Ⅱ-B型两个指体均发育不良，一大一小粗细不等和或长短不等；Ⅲ型是两个或两个以上的指体，需要把每一个指体拆开重新拼接成新的拇指，必要时需从身体其他部位移植组织修复。Ⅲ-A型两个指体各有一段发育良好，需要拼接移位；Ⅲ-B型带有漂浮指的主指发育不良、多倍体等，每一例需单独制定手术方案。

表1 CBS分型和手术方式

3 讨论

多拇是一种比较常见的手部先天畸形[4-5]。文献报道分型很多，其中使用最广泛的是Wassel分型[9]，Wassel分型主要是根据影像学的特点来进行描述，部分文献报道[4-5，10-12]Wassel分型不是按照手术方式进行分型，对手术的指导意义一般，其中多种不同的分型有相同的手术方式，相同的分型有不同的手术方式；如WasselⅡ型和Ⅳ型都可以采取合并术式，而在WasselⅣ型中又有四种不同的表现形式，其中有的可以采取单纯切除后重建，“蟹钳”样的则需要合并术式。其后来补充的分型也是在Wassel的基础上进行完善，并不是按照手术方式来进行分型，只是为了解决Wassel分型不能概括所有的畸形不足之处。Chung等[11]提出的分型更为简单，是按照形态学的大体来进行分型，对其中的手术方式也做了描述，相比Wassel分型更接近临床实际手术需求。

图1 多拇CBS分型图片

Tonkin等[18]和 Wall等[19]分别在 2007年和2015年提出多拇畸形手术可以分为两大类，一类是切除后重建，另一类是合并。我们在总结多拇畸形手术方式中发现除了以上两种手术方式以外，还有一类复杂的多拇畸形，需多个指体和/或多个部位组织进行拼接，组成一个正常或接近正常的拇指[20-23]。

一个理想的分型系统应该包括可重复性、容易清晰地记录和交流，可以包括所有病理形式、指导临床治疗，与预后相关，适用于研究[12]。目前的分型对以上的要求都有涉及，但是没有一种分型是以临床治疗为导向的，所以我们在总结临床手术方式的基础上，提出一种以手术方式为导向的分型，简称CBS（Classification Based on Surgical Techniques)分型。

CBS分型以手术方式为基础和以往的分型相比有三个不同之处：⑴是一种按照手术方式划分的分型。多拇畸形的手术操作技巧包括截骨、肌腱的调整、关节成形、关节囊松解和紧缩、虎口整形、带血管组织块拼接移植等[1，16，18，21]，不同类型的多拇需要把这些技术组合在一起，重塑一个接近正常的拇指。此分型是按照切、合、拼接三种不同的基本方式来组合这些手术技巧，从而提出的三大类分型，每大类分型又分为两个亚型，针对不同分型采取不同的手术方式；⑵为手术医师的安排提出指导性意见。按照分型分类不同的多拇畸形，每种分型的手术难度不一样，对医师的手术技术和经验有不一样的要求。本文提出的Ⅰ型可以由普通的专科医师完成手术，Ⅱ型需要有一定经验的中级医师来完成手术，Ⅲ型需要高级医师教授经充分讨论后来完成此类高难度复杂的手术；⑶有利于沟通和交流。不同的医生之间可以通过分型知晓手术的具体方案，以往的分型可能分型后无法了解具体的实施方案，不利于同行之间的交流，CBS分型每种分型的术式都有比较明确的实施程序，对医生之间交流起到促进作用。同时有利于医生和患者及家属的沟通，CBS分型参照手术方式来分类，在和患者沟通时只需告知患者分型的种类，患者就能从中了解自己的手术方式。

CBS分型的不足之处：⑴不能把所有的畸形都包括进来，其中有一些畸形也会有不同的手术方式；⑵有一些病例的分类可能有歧义，期待今后更进一步的探讨和研究，使其完善。

专家点评 （王增涛，山东大学附属省立医院）

Wassel 50年前提出多拇指畸形的分型，应用非常广泛。1978年Wood对Wassel分型的Ⅳ型和Ⅶ型进行了细分，增加了三节拇指的Ⅳ-A型、Ⅳ-B型和Ⅶ-A型、Ⅶ-B型、Ⅶ-C型、Ⅶ-D型。1983年TADA建议剔除三节拇指的Ⅶ型，以带有漂浮多拇指类型替代之。1996年Hung根据Wassel-Ⅳ型不同的形态，把Wassel分型的Ⅳ型分为四个亚型，Ⅳ-A为发育不良型，Ⅳ-B为尺偏型，Ⅳ-C为分叉型，Ⅳ-D为汇聚型。因为仍有很多病例无法采用Wassel分型进行分类，2008年Zuidam对Wassel分型进行了改进，增加了Tph，triphalangeal三节拇指；T，triplication三倍体；S，symphalangism指关节粘连；D，deviation偏斜；H，hypoplastic or floating发育不良或者漂浮指，重复或畸形部分的位置简写u(ulnar)，m(middle)，和r(radial)，希望能把所有多拇畸形类型都包含在内。尽管以上学者感觉到了Wassel分型的不足并进行了改进，但分型有点过于复杂和难以理解不易推广应用。

对多拇畸形进行合理分型，目的在于指导临床手术方式的选择、学术交流及同患者的沟通。Wassel分型和改良Wassel分型在这几个方面有所不足，按Wassel分型同一类型的多拇畸形有多种不同的手术治疗方法，并且这些手术方法的难易程度、手术效果相差很大；不同类型的多拇畸形可以用相似的手术方法（如BC手术）治疗。另外还有少部分特殊病例难以准确分型。

本文作者以临床治疗方法为导向结合X线片与拇指外形，提出了新的多拇畸形分型方法：I型为主次型，手术方案主要是切除次要的拇指，手术难度低、效果好；Ⅱ型为并列型，以BC手术为主，手术有一定难度；Ⅲ型为不规则型，需要做顶端移位、多种组织移位、移植、拼合等，手术难度最高。此种分型方法虽不尽完美，但多拇畸形的分型与外观、内在结构、手术方案四位一体，简单明了，对临床诊治有较好的指导意义，更利于学术研究与交流。