动力型结合静力型支具预防指屈肌腱修复术后肌腱粘连

程贺云，巨积辉，赵强，李祥军，杜伟伟，王金晶

（苏州大学附属瑞华医院 手外科，江苏 苏州 215104）

指屈肌腱断裂是手外科中常见的损伤，肌腱修复术后早期康复治疗预防肌腱粘连至关重要。但不恰当的训练可造成肌腱吻合口张力过大，导致肌腱再次断裂，故修复术后需将手指及腕关节制动于屈曲位，预防肌腱再次断裂。而屈肌腱损伤常伴有腱周组织损伤，如不早期功能训练，肌腱断端易与腱周组织粘连，影响指间关节及掌指关节主被动伸屈活动，继而出现关节囊挛缩，严重影响手指功能及外形，即使再次予肌腱、关节囊松解手术，术后功能恢复仍不理想。所以指屈肌腱修复术后必须予外固定制动以预防屈肌腱再次断裂及关节囊挛缩，同时行早期功能训练预防肌腱粘连。2010年1月-2019年1月，对50例81指指屈肌腱断裂修复术后应用动力型结合静力型支具预防肌腱粘连，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组50例，男32例，女18例；年龄12～52岁，平均32岁。左手33例，右手17例。致伤原因：切割伤37例，挤轧伤13例。指屈肌腱断裂部位按国际通用的划分法，患指损伤部位分布见表1。50例指深屈肌腱均断裂，均为开放性损伤，46例急诊手术，手术至受伤时间均在8 h以内，4例为外伤后伤口愈合发现手指屈曲不能来院择期手术，手术至受伤时间15～80 d。

1.2手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位，患肢外展于手术台，在气压止血带下手术。先彻底清创，包括肌腱断端及腱周组织，均用3/0号带线缝合针（肌腱线，宁波市成和显微器械厂），采用改良Kessler法缝合并周边加强直接对端缝合指深屈肌腱。如Ⅱ区深浅屈肌腱同时断裂，在断面切除长约1.0 cm的鞘管，指浅屈肌腱切除，不予修复，只修复指深屈肌腱；如Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区深浅屈肌腱同时断裂则同时修复深浅屈肌腱；Ⅳ区断裂同时切开腕管，不予修复。肌腱修复后被动伸屈腕关节及指间关节检查确定肌腱断端滑动是否良好。如伴指动脉神经断裂，在显微镜下修复指动脉神经。放开止血带止血，生理盐水冲洗伤口，缝合皮肤，无菌包扎，用缝针将橡皮筋固定于甲缘。

表1 50例指屈肌腱损伤区域及指别分布（n）

1.3物理疗法

术后第1天～1周，于康复科应用超声波和紫外线治疗，可起到消炎、消肿及促进伤口早期愈合的作用，术后3～4周应用超声波和水疗，减少粘连及促进手部血液循环。

1.4动力型结合静力型支具的应用

术后第1天～6周患者佩戴静力型支具保护屈肌腱，静力型支具将腕关节制动于屈曲45°，将掌指关节制动于屈曲75°，将指间关节制动于伸直位，橡皮筋不需要固定手指，如橡皮筋牵拉手指于屈曲位制动，指间关节囊容易引起屈曲挛缩（图1），预防肌腱吻合口张力过大，同时预防掌指关节及指间关节囊挛缩。术后第1天～4周，患者训练时患指套上指套，在橡皮筋的牵引下将指间关节牵引于屈曲位，此时静力型支具即转变成动力型支具（图2），再予主动伸直指间关节被动屈曲指间关节（橡皮筋牵拉作用）的训练，同时用橡皮筋牵拉指间关节被动屈曲75°时，主动做屈指动作，术后3周主动屈指力量以指间关节轻微屈曲动作为宜，3周后指间关节每周主动屈曲角度增加5°，以上动作每3小时完成5个。术后第6周去除支具；6～8周进行主被动伸屈腕关节、掌指关节及指间关节，同时予1～5指内收外展及拇指对掌、对指训练；术后8周开始抗阻力训练。

图1 静力型支具

图2 转变成动力型支具

2 结果

术后50例获随访3～16个月，平均9个月，伤口均Ⅰ期愈合，无感染、皮肤坏死及肌腱再次断裂等并发症，肌力恢复4～5级。采用总活动度（TAM）系统评定法作为评定标准[1]，即将掌指关节、近指间关节、远指间关节主动屈曲度之和，减去各关节主动受限之和，81指屈肌腱断裂术后评定结果：优51指占63%，良27指占33.3%，可3指占3.7%，优良率96.3%（图3-7）。

3 讨论

3.1肌腱粘连的形成原因及分类

图3 屈肌腱Ⅱ区断裂

图4 屈肌腱修复术后

图5 随访伸直功能正常

图6 指间关节屈曲正常

图7 屈曲功能正常

肌腱粘连是导致肌腱修复疗效不佳的主要原因，肌腱粘连是由于参与肌腱愈合的细胞和腱周组织来源的外源性细胞生长连接成一整体的现象，其细胞来源主要是腱周组织的成纤维细胞，在接近肌腱表面的粘连部分有腱外膜细胞或腱内成纤维细胞参与。腱外膜细胞表面损伤程度越重，损伤面积越大，肌腱表面与外界组织形成粘连的机会就越大，形成粘连的面积也就越大。肌腱周围形成粘连的条件是肌腱和腱周组织同时发生创伤，而且这两者的创伤在同一水平或相互接近的水平上。肌腱周围的粘连性状与粘连的来源组织有密切关系，因为腱周粘连一般和来源组织有较大相似性，腱周组织的基质成分决定了基质成分的组成比例，因而决定粘连的致密度。汤锦波等根据粘连的性状和来源组织将粘连分成三类：⑴疏松粘连：来源于皮下组织，如指屈肌腱的手掌、前臂区；⑵中等致密粘连：来源于腱鞘、骨膜、掌板或肌腱本身，如指屈肌腱腱鞘内、腕管内；⑶致密粘连：来源于骨组织，指屈肌腱指骨区的腱背侧。术后手指活动能打断对中等致密粘连或疏松粘连中部分粘连纤维的连续性，增加粘连纤维长度和其移动性。所以肌腱粘连受到患者年龄、损伤类型、腱周组织、手术方法和术后处理等因素的影响。

3.2动静力支具的优点、目的及要求

传统动力支具方法是将橡皮筋缝在指甲远端，橡皮筋一直牵拉，将手指指间关节一直固定于屈曲位，屈肌腱张力小，预防屈肌腱再次断裂。但临床应用后发现容易引起指间关节屈曲挛缩，严重影响指体功能及外形。而我们设计的动静力支具橡皮筋只在功能锻炼时与手指相连，将手指牵拉于指间关节屈曲位，再由患者主动伸直指间关节，伸直后由橡皮筋牵拉回指间关节于屈曲位，有被动屈曲的动力作用，从而达到肌腱缝合口滑动，锻炼伸指的力量，达到主动伸直、被动屈曲的作用。制动时橡皮筋不与手指相连，由支具制动腕关节及掌指关节于屈曲位、指间关节于伸直位，从而达到预防掌指关节于伸直位挛缩、指间关节屈曲位挛缩的目的。与传统方法相比既保留了静力支具预防关节挛缩功能，又发挥了动力支具锻炼时需要的主动伸直及被动屈曲的作用。

静力型支具制动主要是预防肌腱再次断裂及关节囊挛缩。要求修复的指屈肌腱无张力，同时预防掌指关节囊及指间关节囊挛缩。掌指关节在伸直位时关节囊最松弛，而指间关节在屈曲位时关节囊最松弛，关节囊长时间松弛容易引起关节囊挛缩，所以静力型支具要求掌指关节屈曲位、指间关节伸直位。我们设计静力型支具将腕关节制动于屈曲45°，将掌指关节制动于屈曲75°，将指间关节制动于伸直位，可同时满足使指屈肌腱松弛、无张力和预防掌指关节囊及指间关节囊挛缩的要求。而动力型支具主要是用于术后功能训练时，使肌腱缝合口张力变小，以预防肌腱再次断裂，但同时缝合口有滑动，打断粘连的纤维连续性，增加其移动性。在训练时只需套上指套，静力型支具可转变成动力型支具，依靠橡皮筋的牵拉被动屈曲及主动伸直，使肌腱吻合口向远端移动，同时近端肌肉的轻微收缩，使肌腱吻合口向近端轻微移动，有效地预防肌腱断端的粘连[2]。

3.3有效预防肌腱粘连

⑴无创操作技术：术中禁止血管钳钳夹肌腱断端，保护好肌腱的腱周膜，同时尽量不加重腱周组织的损伤，尽量少的切开腱鞘；⑵合理的肌腱缝合方法，肌腱缝合方法较多，无论选择哪种方法，都要求缝合牢固、缝合口光滑、缝合口不能粗大，同时近端减少对断端的血供影响，作者推荐采用改良Kessler法缝合并周边加强直接对端缝合法[3-10]；⑶腱周组织的修复和重建：包括对骨膜、鞘管及皮下组织的修复[11]；⑷使用粘连侵入的屏障物：如肌腱断端及腱周组织损伤重，建议予医用生物膜包裹[12-13]；⑸肌腱修复后伤口彻底止血：可以明显减轻伤口瘢痕及瘢痕粘连；⑹术后制动及早期有效的功能训练：大量文献及研究表明早期的功能训练可有效减轻和预防肌腱粘连[14-16]。