骺桥切除术的其他命名及相关手术

田光磊，李大村

（1.北京积水潭医院 手外科，北京 100035；2.北京顺义区医院 上肢外科，北京 100035）

骺桥切除术（epiphyseal bar resection）[1]是一种用于矫正德尔塔骨（delta bone）关节面侧倾并促进其骨干-干骺端纵向生长的手术，始创于1975年，由Carstam和Theander[2]提出。德尔塔骨，又称骺夹骨[3]，是一种先天性骨发育畸形，见于手足短管状骨及胫骨，为先天性指（趾）侧弯（clinodactyly）、先天性拇内翻常见病因之一[4-5]。

1 德尔塔指骨、掌骨、趾骨、跖骨的成因

受累的指骨、掌骨、趾骨、跖骨亦称德尔塔指骨、掌骨、趾骨、跖骨[3]，体形短小或短粗，骨干-干骺端两侧纵缘长短不一，X线影像呈“D”形或梯形、三角形；骺形似一个“U”形夹（钉）（bracket or staple），纵向夹持（包被）骨干-干骺端的短纵缘及其一端或两端，骨化后X线影像呈“J”形或“C”形；远端关节面或远、近两端关节面向（同）一侧倾斜，致德尔塔骨自身或（和）其所在的指（趾）体也呈侧偏状，德尔塔骨骨端关节面侧倾是指（趾）体侧偏的病理基础，手指侧偏＞10°即达指侧弯的诊断标准[4]。骺纵向夹持（包被）骨干-干骺端的面积越大，后者畸形越严重，间或日后有所渐进加重，尤以短纵缘一侧为著[5，6]，即“J”、“C”形骺有碍骨干-干骺端纵向生长并使之畸变。当德尔塔骨发育至成熟，骺板消失，骨干-干骺端与骺融合成一体，不再生长变化，但畸形依旧，侧偏的指（趾）体依然侧偏且不缓减。即畸形骺纵向夹持（包被）骨干-干骺端的短纵缘及其一端或两端，既是德尔塔骨的成因，也是阻碍其畸形自行改善并使之有所加重的根由。有鉴于此，一些学者主张用“纵向夹状骺（longitudinalepiphyseal bracket）”[7]或“夹状骺（bracket epiphysis）”[8]命名德尔塔骨，以示畸形症结所在。“J”与“C”形骺的纵行部分——与骨干-干骺端短纵缘相对的那部分骺，或即所谓的“骺桥”，为骺桥切除术的靶标之一。

2 德尔塔骨的两种治疗方法

骺桥切除术现行术式的核心步骤有二：⑴切除与骨干-干骺端短纵缘相对的骺和其深面的骺板及骨皮质，三者同属骺桥切除术的靶标；⑵移植脂肪或骨水泥（polymethy methacrylate cement，PMMA）充填切除所产生的“空缺”（图1）。前者的目的是解除“J”或“C”形骺限制骨干-干骺端纵向生长的作用力，后者的用意则在防止术后骺断端之间以及骺断端与骨干-干骺端断面之间出现“骨桥（bone bridge）”，阻碍或终止畸形矫正的进程。与楔形截骨术相比，骺桥切除术操作简单，组织损伤小，术后关节运动功能恢复快。关节面侧倾矫正不佳者还可做Ⅱ期楔形截骨术继续矫正，优点多且突出，缺点则少而轻。术后德尔塔骨畸形不易尽消以及畸形矫正至患者满意的用时较长，短为1～2年[10-11]，长则5～6年[12]，是其两个最常见的缺点。

3 骺桥切除术的命名

图1 骺桥及其深面骺板、骨皮质切除与脂肪植入示意图

骺桥切除术应用于临床40余年，术式变化不大，但命名不少，至今仍未统一。此外，还有两种手术与之发生、发展关系密切，被相关文献反复提及。这些命名及相关手术的名称是：

⑴骺切断术（division of the epiphysis）：由Jones[13]于1964年提出。此手术是骺桥切除术的源头术式，骺桥切除术即由其衍生而来。Jones为1例引发小指侧弯的德尔塔指骨做了骺切断术，术后骨干-干骺端纵向生长有恢复，即德尔塔指骨的长度有增加，但指侧弯则无改善，补做Ⅱ期开放楔形截骨植骨术之后才得以矫正。Jones的叙述甚简单，没有提供患者年龄、骺被切断的部位、骺板是否一同被切断以及术后患者随访时间等信息。除了Jones，目前未见有他人报道过骺切断术的疗效。

⑵夹状骺横向切除术（transverse resection of bracket）：于1975年由Carstam和Theander[2]报道。其是骺桥切除术的首版术式，切除部位在骺的中央区，即“J”和“C”形骺的纵行部，深度达骨干表面，骺与其深面的骺板一并被切除。Carstam和Theander为1例5岁患儿的侧弯拇指实施了近节德尔塔指骨夹状骺横向切除术，术后12个月时拇指侧弯幅度由40°减至30°，即拇指侧偏畸形减轻了10°。Carstam和Theander没有提及术后德尔塔指骨的长度有否增加，也未提及再长一段时间的随访结果又如何。1988年Dobyns等[14]曾经做过夹状骺横向切除术，整体效果令人满意，只是其中一些病例还需做Ⅱ期楔形截骨术继续矫正。

⑶开放楔形截骨脂肪植入术（opening wedge chondro-osteotomy with interposition of fat）：于1981年由Light和Ogden[15]率先使用。此术是骺桥切除术借鉴与仿行的术式，多篇关于骺桥切除术的论文均引用了Light和Ogden的报道，认为移植脂肪充填德尔塔骨“空缺”的举措由其开始。Light和Ogden共报道3例德尔塔指骨开放楔形截骨脂肪植入，受术者均为小指侧弯患者，年龄小于4岁，骺、骺板及骨干被切断的部位是在骺桥和骨干-干骺端短纵缘的中央区，深度达对侧骨皮质；断端被楔形撑开，直至侧倾的骨端关节面复位至水平位，然后移植脂肪充填断端之间的空缺。术后随访时间均短于12个月，未见骨端关节面侧倾复发。Light和Ogden认为，开放楔形截骨脂肪植入术矫正德尔塔指骨骨端关节面侧倾的效果好于夹状骺横向切除术，移植脂肪充填骺、骺板及骨干断端之间的空缺，可以有效地阻止骺桥断端重建连接，是防止骨端关节面侧倾复发的关键之举。

⑷骺板松解术（physiolysis）：此称谓于1987年由Vickers[9]提出。Vickers设计的骺板松解术，既是骺桥切除术的经典术式，也是其现行术式的基石。切除与骨干-干骺端短纵缘相贴的骺板和其浅面的骺桥，以及远近两端骺板断缘深面少量的干骺端骨质，然后移植脂肪充填切除后所产生的“空缺”，是骺板松解术的主要步骤。当年，Vickers共报道12例骺板松解，受术骨为引发小指侧弯的德尔塔指骨，术时患者年龄4～12岁，平均9岁。术后随访时间≤72个月，德尔塔指骨长度增加、骨端关节面侧倾改善显著，个别病例畸形几近消失。

“physiolysis”这一命名广得认同，因此使用者甚众[11-12,16-23]。2007年石垣大介等[23]所译的日文是“成長軟骨板解離術”。“骺板松解术”则是本文作者臆改的中文版日文译文。

Vickers说其移植脂肪充填指骨断端间“空缺”的做法，始于1980年的“指骨骺板骨桥切除术”[24]，时间早于Light和Ogden，效仿的手术[25]，目的是防止骺板骨桥复发。所谓的“骺板骨桥（physeal bar）”[26]，是指因某种异常原因而占据人体某骨某处骺板的部分位置并取而代之连接骺与干骺端的骨组织，即前面所提及的“骨桥”。即往论述“骨桥”及其切除术用词甚杂，使用随意、未限定，而今用词则趋一致，最常使用的字词是“physeal bar”和 “physeal bar excision/resection”[27,28]，由Klassen和Peterson[29]于1982年提出，时间上比骺板松解术早5年。

Vickers命名“骺桥切除脂肪植入”的用词是“physiolysis”，命名“骺板骨桥切除脂肪植入”的用词也是“physiolysis”。1992 年 Vickers[30]报告手术治疗马德隆畸形的疗效，手术操作及矫正桡骨远端关节面过度尺偏的机理与“骺板骨桥切除术”相同：依次切除桡骨远侧干骺端尺侧骨质以及占据其远端骺板位置并代之连接骺与干骺端、致使桡骨远端腕关节面过度尺偏的“骨桥”，显露桡骨远端桡侧骺板断缘，使之凸出于骨断面，然后移植脂肪充填切除后所产生的“空缺”，等待并依靠桡骨远端骨重建提升干骺端尺侧部的生长速度，将过度尺偏的桡骨远端腕关节面逐渐矫正至正常位置，所用的手术名称就是“physiolysis”，而非“physeal bar resection”。也就是说，Vickers赋予了“physiolysis”一词两重意蕴：一重是指“骺桥切除术”，另一重则是指“骺板骨桥切除术”，尽管二者的入路并不相同，前者经骺进入，后者经干骺端进入，被切除结构的主体也不一样，前者是与德尔塔骨短纵缘相对的骺桥及骺板，后者则是取代骺板连接骺与干骺端的骨桥以及与之相连的干骺端。2013年和2017年出版的《坎贝尔骨科手术学》[31-32]在论及“德尔塔骨骺桥切除脂肪植入”时，采用的是physiolysis这一命名。《格林手外科手术学》则是用physiolysis命名“桡骨远端骺板骨桥切除脂肪植入”[33-36]，用“夹状骺切除术”与“夹状骺切除脂肪植入术”命名“德尔塔骨纵行骺、骺板及骨皮质切除脂肪植入”[14,33,37-39]。“赋二义于一词”的做法虽未得众人认可，但Vickers还是坚持了10余年[6,9,10,30]，然后于2004年放弃[40]，表述“骺板骨桥切除术”的用词依然是physiolysis，表述“骺桥切除术”的用词则变成了“growthrestoration(operation)”。

在上述意蕴之外，“physiolysis”一词还有其他含义，之一就是“骺滑脱”，尤指“股骨头骺滑脱”[41]。对于后者，骨科医生早已是耳熟能详了。

⑸夹状骺切除术（resectionofthe bracket）：1988年Wood[14]于第2版《手外科手术学》中以其为题目，简述了骺切断术、夹状骺横向切除术与骺板松解术的内涵与疗效。2007年Lampropulos等[42]、Nguyen等[43]用其命名“骺桥切除脂肪植入”。2013年Fahim等[44]在论述德尔塔骨畸形矫正术时，也使用这一名称，但未讲述具体内容。

⑹中央骺板松解术（central physiolysis）：于1993年由Mubarak等[45-46]提出。主要步骤有：切除纵行骺板和骺桥，移植骨水泥充填“空缺”。受术骨是引发先天性内翻的德尔塔跖骨。

⑺骨生长恢复术(growth restoration)：于1997年由Vickers[6]提出，先是作“骺板松解术”的代称，后是二者交替使用[10]，再后则是将后者取代[40]。

⑻夹状骺切除脂肪植入术（bracket resection and fat graft）：自1999年起，《格林手外科手术学》一直用其命名“德尔塔骨纵行骺、骺板及骨皮质切除脂肪植入”[33,37-39]。

⑼部分夹状骺切除术（partial bracket excision）：2001 年 Shea 等[47]在介绍“中央骺板松解术”的内涵与疗效时使用了此命名。

⑽部分骺桥切除术（resecciò n parcial del puente epifisario）：2004 年 Puigdevall 等[48]以其为题目，报道了1例“中央骺板松解术”72个月随访结果。

⑾Vickers骺板松解术（Vickers'physiolysis/proceture）[49-51]：由 Zhang 等[21]于 2005 年最先使用。

⑿骺桥切除术：1988年由Hume和Burstein[52]提出，时间较骺板松解术晚了1年，被命名对象是“骺板骨桥切除硅胶植入”。2008年Norat等[53]在论述德尔塔骨矫形术时，以其代表“骺板松解术”——“resection du pont epiphysaire(physiolyse)”。2016年Winkler等[54]用其命名“德尔塔骨纵行骺、骺板及骨皮质切除脂肪植入”。

⒀骺桥切除脂肪植入术（epiphyseal bar resection and fat interposition）：2010 年 Bednar等[1]在论述“骺板松解术”时使用了此命名。

综上所述，目前用于表述“德尔塔骨纵行骺、骺板（及骨皮质）切除脂肪或骨水泥植入”的命名多达11个。其中，骺板松解术最为流行，其次是夹状骺切除（脂肪植入）术。physiolysis一词具有多重含义，坚持用其命名“德尔塔骨纵行骺、骺板（及骨皮质）切除（脂肪或骨水泥植入）”，恐怕日后误会只多不少、无益于学术交流顺畅。夹状骺切除（脂肪植入）术字面意指德尔塔骨“畸形骺切除”，而非“纵行骺切除”，“名不副实”度远大于夹状骺横向切除术和部分夹状骺切除术，不宜列为“首选”。在余下的命名中，骺桥切除术倒是一个适宜推举的命名。理由之一是词义直白、确切，不易引发误会，之二是字面与骺板骨桥切除术——“骨桥切除脂肪（骨水泥）植入”相映，别有趣味，且有益于区分与记忆。基于上述理由，本文选择了“骺桥切除术”做命题。

骺桥切除术字面意虽也限于“切除”，但自立名初始其就含“植入”步骤，先是硅胶，后是脂肪、骨水泥植入，一直没有停歇。骺桥切除术内具“移植物植入”之实，时间可说久远，闻者不谓不多，用其表述“纵行骺、骺板（和骨皮质）切除脂肪（骨水泥）植入”，被误解为“纵行骺、骺板切除”的可能性甚微。然而2019年Moeller[55]依然是用骺桥切除术命名“纵行骺及骺板切除”，用骺板松解术命名“纵行骺、骺板及骨皮质切除脂肪植入”。为何如此，Moeller未予说明。倘是为了区分同类手术术式，倒是合情，毕竟有学者[11.47,56]曾经报道：有时省去“移植物植入”，仅做纵行骺、骺板（及骨皮质）切除，手术亦可获得佳效。即骺桥切除术中的“植入”环节，现对某些德尔塔骨而言，已是可被省略的步骤了。手术名称因此而有变化，用以区分不同术式，也是在理的。只是Moeller的前一作为实与术名首创者的初衷以及应用实况相悖，日后难免致以纷争。以本文作者自揣，标识术式，以其首创者的姓做名或许更为合适，比如称“纵行骺、骺板切除”为Carstam-Theander手术、“纵行骺、骺板切除骨水泥植入”为Mubarak手术、“纵行骺、骺板及骨皮质切除脂肪植入”为Vickers手术。“骺桥切除术”为三者之总称。这样命名既区分了术式，又避免了纷争，应该是可行的。此揣测是本文以“骺桥切除术”为命题的另一个理由。