腮腺复发性肿瘤的手术方式及临床观察

徐艳 杨见明

多形性腺瘤是腮腺肿瘤最常见的一种，根据其包膜外不完整及包膜外生长等特性造成易复发，除多形性腺瘤外，血管瘤、腺淋巴瘤、腮腺恶性肿瘤均存在一定程度复发率。现将我科2015～2018 年收治14 例腮腺复发性肿瘤进行回顾性分析，总结再次手术的治疗经验，为临床提供参考。

资料与方法

1 临床资料

收集2015～2018 年我科腮腺复发性肿瘤再次手术14 例患者，其中男性7 例，女性7 例，年龄27～66 岁，中位年龄47.4 岁，间隔6 月～30 年复发，既往均因腮腺区域包块于当地医院行手术切除，术后病理不详，具体术式考虑剜除或区域性切除为主。术后不同时间发现原术区再次出现逐渐增大的无痛性包块，查体腮腺区域可触及包块，部分患者呈多结节状，部分患者边界不清，2 例患者颌下可触及肿大淋巴结，活动度正常。结合病史B 超及腮腺CT 均考虑复发。12 例为第2 次手术，2 例为第3 次手术。

2 治疗方法

14 例患者均再次手术治疗，行术前穿刺或术中冰冻，根据结果及肿瘤范围，10 例患者行腮腺浅叶及肿瘤切除，4 例患者行全叶切除，其中2 例行颈部淋巴结清扫术；根据病理类型术后3 例行放射治疗；术中常规行面神经解剖，4 例患者从面神经总干解剖至分支，9 例患者从分支解剖至总干，1 例患者因多次手术，术区瘢痕明显，无界限，术中使用面神经监护仪，仍无法明确面神经位置，姑息性切除包块。

结果

术后病理方面：7 例患者为多形性腺瘤，其中1例部分组织表现为黏液表皮样癌，3 例为血管瘤或血管炎性病变，1 例腺淋巴瘤，1 例良性囊肿，1 例木村病，1 例腺泡细胞癌（见表1）。并发症方面：暂时性面瘫7 例，3～6 个月恢复；持续性面瘫2 例，随访1 年后H-B 分级仍有III 级；涎瘘2 例，再次加压包扎并口服阿托品1 周后痊愈；Frey 综合征1 例，持续半年后失访。所有患者均行电话或复诊随访6月～2 年，肿瘤未见复发（见表2）。

表1 不同病理类型及手术方式

表2 临床特点及术后并发症

讨论

1 腮腺肿瘤复发因素及病理类型

腮腺肿瘤特别是多形性腺瘤，具有一定的侵袭性和复发性，它是腮腺区最常见的良性肿瘤，具有包膜不完整和包膜外生长的特点，其易复发可能与手术中包膜破裂、部分细胞脱落种植、瘤体残余有关[1]。目前文献报道中，复发性腮腺肿瘤切除，一般以多形性腺瘤及部分多形性腺瘤恶变为研究对象，其术后复发率，文献报道不一，从10.5%～63.0%[2]，同时结合国内外学者的综合研究表明，多形性腺瘤从生物学基础上可能具有染色体变异缺陷，瘤体中含部分上皮样成分和大量黏液软骨样成分，使得其增值活性增加，并且多发性结节复发率高于单发性结节。江晓勇等[3]提出不同类型腮腺肿瘤其远期复发与多方面危险因素有关。本组病例中，最长复发时间为30 年，受手术条件及对疾病本身认识的限制，复发率也会增高。14 例患者既往均为外院手术，前一次病理结果不能明确提供。再次手术后其中7例术后病理均为多形性腺瘤，但是腮腺其他肿瘤，包括良性囊肿、血管瘤，淋巴肉芽性病变均存在复发几率，特别是血管瘤，由于无明显边界，且血管壁较薄，多穿插于深浅叶腺体，如手术切除不彻底，更易复发。术前B 超考虑血管源性可能较大，行血管造影检查,明确供血分支，术中结扎血管，彻底切除腺体及增生血管。

2 复发性腮腺肿瘤的手术方式

目前腮腺肿瘤的局部剜除术多已被临床摒弃。近年来临床医生越来越注重腮腺功能及外观的考虑，采用区域性切除方式，认为对于肿瘤直径不大的良性病变，腮腺区域性切除与浅叶切除复发率大致相仿，但可以减少面神经损伤和味觉出汗综合征的发生几率[4]。但针对腮腺复发性肿瘤，目前主流观点仍多采用浅叶切除术，在尽可能保留神经功能的基础上，尽量切除彻底，并根据肿物侵犯程度及冰冻结果决定是否扩大切除或全腮腺切除。邓刚、刘洪等[5，6]在回顾性分析中也提出肿瘤发生部位及手术方式与患者术后复发密切相关，扩大切除对于防止再次复发，有着较大的临床意义。

本组病例根据患者提供病史及术区切口大小，考虑既往多数行局部剜除术或区域性切除，再次手术除2 例恶性病变行全腮腺切除外，1 例腮腺血管瘤术中大量静脉面位于深浅叶中，无界限，考虑上颌动脉来源供血，结扎后切除全叶腺体，另1 例多形性腺瘤复发患者，病灶位于残留浅叶及深叶中，多灶性，同时也行全腮腺切除。其余病变均行浅叶切除术式。

3 复发性腮腺肿瘤面神经损伤情况

无论既往何种手术方式，面神经损伤是腮腺肿瘤最常见的术后并发症，术区局部瘢痕形成，与面神经粘连，造成一定程度的解剖困难，损伤几率增加。樊韵平等[7]报道在治疗复发性腮腺肿瘤手术中，面神经损伤者占15%～30%。本组病例中根据瘢痕粘连程度及术者手术习惯，4 例从总干解剖至分支，9例从分支解剖至总干，1 例腺泡细胞癌中年女性患者，既往多次手术同时有放疗病史，复发包块约1.5cm×1.5cm,术区组织界限不清，周围未及肿大淋巴结，即使术中使用面神经监护仪，仍难以明确神经分支位置，术前已充分沟通，要求保留面神经，可视范围内切除肿瘤及残留腺体，术后辅以放疗，随访1 年未见术区肿大包块，无面瘫症状。单小峰等[8]曾报道术中面神经肌电监护可以缩短手术时间，减少面神经损伤，解剖面神经及分支，设定刺激阈值，术中获得良好的肌电图波形。特别针对复发性肿瘤术区瘢痕粘连，在监护仪指导下，能更好的保护神经，随着手术条件的改善，监护仪的使用将越来越广泛的应用于临床。当然术者的手术经验也是不可或缺的重要因素。

再次手术发生面神经损伤与肿瘤性质、范围、瘢痕组织是否邻近神经均有较大的关系。本组14例患者，术后9 例出现不同程度的面瘫症状，比例较高，其中Ⅱ级5 例，Ⅲ级3 例，Ⅳ级1 例；暂时性面瘫7 例，辅以针灸理疗，并口服小剂量激素、甲钴胺、维生素B1、B12治疗，通过电话随访及复诊，5 例3 月内恢复，2 例6 月左右恢复；持续性面瘫2 例，术后1 年H-B 分级仍有Ⅲ级。本组3 例腮腺血管病变者，因界限不清，术后均出现面瘫症状，术中神经未明显损伤，均恢复正常，考虑受牵拉、机械刺激、神经水肿等原因可能性较大。

4 术后其他并发症方面

14 例患者术后2 例浅叶切除者出现涎漏症状，经加压包扎1 周症状消失，考虑术中部分腺体组织残留。有学者指出对于浅叶肿瘤不结扎导管，可减轻涎漏并发症[9]，本组病例中，所有患者均结扎腮腺导管，无对照组，故不能证实。1 例患者出现Frey 综合征，考虑损伤耳颞神经，副交感神经与交感神经错位连接，半年后患者失访，未予追踪。

5 术后综合治疗

对于复发性肿瘤是否行放射治疗存在争议，有学者认为放射治疗可以降低腺瘤的复发率，也有学者认为放射治疗会促使细胞恶变。本组病例中良性病变均未做进一步治疗，恶性病变及木村病辅助放疗治疗。

综上，根据肿瘤部位、冰冻结果，良性病变且位于浅叶者建议行公认经典术式浅叶切除术；位于深叶者建议腮腺全切术；恶性病变建议扩大切除并行淋巴结清扫术，术后辅助放射治疗；病变侵犯面神经，术中可切除神经，并行神经移植术；条件允许的情况下，术中可结合面神经监护仪使用，减少并发症发生。