术中面神经肌电监测对腮腺切除术后面神经麻痹发生率的影响Meta分析

明伟，左晶晶，韩继波，王燕，屈季宁，罗志宏

腮腺肿瘤约占头颈部肿瘤的2%，占唾液腺肿瘤的70%～80%[1，2]。面神经损伤是腮腺手术常见的严重并发症之一，术后暂时性面神经麻痹发生率9.3%～64.6%，持续性面神经麻痹0～8%[3-6]。面神经麻痹导致面部表情缺陷及继发性眼部并发症，严重影响患者的生活质量[7，8]。术中面神经监测最早于1898年，有学者认为术中面神经监测可降低术后面神经麻痹的发生率，但近年来的随机对照研究尚未发现其应用价值[9]。60%的外科医生在腮腺手术中应用面神经监测，而40%的更加重视面神经的解剖标志[10]。本研究旨在运用循证医学原理和方法对国内外神经电生理监测在腮腺切除的临床研究进行系统性评价，进一步明确其临床疗效并提供临床实践循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索数据库包括PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase，万方数据库、维普网、中国知网等，同时手动检索相关临床研究；检索时间1970 年至2020年12月；并由2名评价员单独检索公开发表的中英文随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）和非随机对照研究（none randomized controlled trial，nRCT）。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象为临床表现与影像学检查、病理检查诊断为腮腺肿瘤者，并行浅叶或腮腺全切除的病例，面神经分级采用House-Brackmann grading sclae scores 分级[11]。②研究类型为随机对照研究或非随机对照研究。③干预措施：术中面神经监测（intraoperation facial nerve monitoring，IFNM）组（也称监测组），采用术中神经肌电图监测面神经；术中面神经未监测（without intraoperation facial nerve monitoring，WIFNM）组（也称对照组），术中未使用神经肌电图监测面神经。

排除标准：①虽然文献研究分监测组和对照组，但结果中未涉及相关临床评价指标，或者无法提取相关研究数据。②中英文重复发表的文献只保留1篇。③描述性文献如综述、个案报告等，以及动物实验、会议论文等文献。

1.3 文献筛选及数据提取

2位研究员独立阅读纳入研究的题目和摘要，在排除明显不符合纳入标准的研究后，对可能符合的研究下载全文阅读，并决定是否纳入研究。2位研究人员采用统一制定的表格独立提取数据资料，提取纳入文献一般情况指标，以及腮腺切除情况，术中面神经解剖保留，术后即刻面神经功能异常，最长随访时间内面神经功能等临床评价指标。对有分歧而难以确定是否纳入的研究可通过与第3位研究员协商确定。面神经功能采用House-Brackmann grading sclae scores 分级，并明确I级者为面神经功能正常。

1.4 质量评价

方法学质量评价参考Cochrane系统评价手术推荐的RCT 研究Jadad 量表进行质量评价，对于纳入的非随机对照研究（nRCT）应用纽卡斯尔-渥太华评价量表（The Newcastle Ottawa Scale，NOS）进行质量评价[12]。

1.5 统计学分析

采用STATA16.0 统计软件进行Meta 分析。采用优势比值（OR）作为本研究的效应指标，各效应量均以95%可信区间（95%CI）表示。异质性检验均采用随机效应模型，若研究间存在明显异质性，则进行亚组分析。利用Begg’s 秩相关法检验纳入研究是否存在发表偏倚，当Pr＞|z|≥0.05提示无明显发表偏倚[13]。

2 结果

2.1 纳入文献结果及质量评价

初步检索相关数据库获取624 篇潜在相关研究，进一步阅读摘要和全文去除不符合纳入标准的文献，最终14篇文献纳入分析[14-27]。研究对象共计1377例，其中监测组725 例，对照组652 例，纳入文献的一般特征见表1。其中有随机对照研究4 篇（Grosheva 2019[17]，Liu 2014[22]，徐展2014[24]，Gracino 2019[27]）；应用Jadad量表进行质量评价，得到高质量文献（≥3 分）2 篇（徐展2014[24]，Gracino 2019[27]）；同时分别说明随机系列产生的分配方法，所有纳入文献均未记录盲法及分配隐藏情况。非随机对照研究10篇，应用NOS量表进行质量评价，得到高质量文献（≥7 分）3 篇（Witt 1998[15]，Deneuve 2010[18]，Sethi 2014[21]）；研究间存在方法学上的异质性。

表1 纳入文献的一般情况及研究类型

2.2 研究特征

纳入14 篇文献中，腮腺病的性质均为良性的有4篇，良性与恶性病变同时存在的有10 篇；手术方式为针对腮腺浅叶切除的2 篇，涉及腮腺浅叶切除与全切或广泛切除的12篇；未提及研究病例的年龄的2篇，其中1 篇文献未提供性别特征等完整信息；各研究对面神经麻痹的随访时间不同，为3～12个月，见表2。

表2 纳入文献的面神经麻痹发病及随访情况

2.3 统计分析结果

2.3.1 术后即刻面神经麻痹情况 纳入14篇文献，监测组术后即刻面神经麻痹发生率为27.7%（95%CI14.8%-40.6%），对照组为38.2%（95%CI23.9%-52.6%）。Meta分析结果显示：监测组术后即刻面神经麻痹发生率低于对照组（Z=3.29，P=0.001），文献间存在轻度异质性（χ2=21.97，I2=40.8%，P=0.056），见图1。

图1 术后即刻面神经麻痹发病率森林图

2.3.2 术后持续性面神经麻痹情况 纳入文献13篇，监测组术后持续性面神经麻痹发生率为5.1%（95CI2.8%-7.5%），对照组发生率为9.8%（95%CI4.6%-14.9%）。Meta分析结果显示，2组术后持续性面神经麻痹发生率差异无统计学意义（Z=1.36，P=0.173），文献之间无异质性（χ2=11.76，I2=0.00%，P=0.466），见图2。

图2 术后持续性面神经麻痹发病率森林图

2.3.3 亚组分析 ①随机对照研究，纳入文献4 篇。术后即刻面神经麻痹，监测组发生率42.3%（95%CI18.4%-103%），对照组为51.7%（95%CI2.5%-105%）。Meta 分析结果显示，2 组术后即刻面神经麻痹发生率差异无统计学意义（Z=1.7，P=0.089），各文献研究无异质性（χ2=1.19，I2=0.0%，P=0.754）。持续性面神经麻痹监测组发生率为5.6%（95%CI1.8%-13.1%），对照组为11.8%（95%CI2.4-25.9%）。Meta 分析结果显示2 组间差异无统计学意义（Z=0.90，P=0.370），各研究之间无异质性（χ2=3.0，I2=0.1%，P=0.391）。②手术方式分析。对于术后即刻面神经麻痹亚组分析如下：纳入文献14篇，腮腺单纯性浅叶切除2 篇，浅叶切除与全切术12篇。行单纯行腮腺浅叶切除者，监测组即刻面神经麻痹发生率为29.2%，对照组为33.5%，但是Meta分析显示二者差异无统计学意义（Z=0.86，P=0.389），文献之间无异质性（χ2=1.10，I2=9.3%，P=0.294）；行浅叶与腮腺全切术者，监测组即刻面神经麻痹发生率为27.4%，对照组为39.0%，Meta 分析显示监测组即刻面神经麻痹发生率低于对照组，差异有统计学意义（Z=3.19，P=0.001），文献间存在轻度异质性（χ2=20.06，I2=45.2%，P=0.044）。对于术后持续性面神经麻痹亚组分析如下：纳入文献13篇，单纯腮腺浅叶切除进1篇，浅叶与腮腺全切除12 篇。Meta 结果显示，2 种手术方式的监测组

与对照组的持续面神经麻痹发生率差异无统计学意义（Z=0.41，P=0.680；Z=1.29，P=0.196），文献无异质性（χ2=11.75，I2=6.4%，P=0.382）。

2.4 敏感性分析及发表偏倚

敏感性分析结果分析表明，腮腺切除即刻面神经麻痹及持续面神经麻痹的研究，各文献报告结果稳定性较好。发表偏倚采用Begg’s检验结果显示，腮腺切除术后即刻面神经麻痹和术后持续面神经麻痹的研究检验结果分别为P=0.511和0.300，均无发表偏倚。

3 讨论

面神经麻痹是腮腺切除术后常见的并发症之一，术中常因病变范围、术者解剖知识及手术经验等因素，发生神经电灼伤、机械夹持、离断、吸引器吸引等导致的神经缺血损伤。多数学者认为对于病变复杂或复发的病例，术中应用面神经监测可有效降低面神经麻痹的发生率，并且缩短麻醉及手术时间[28，29]。但有学者认为，术中面神经监测增加术者对于设备的过分依赖，且神经肌电图存在灵敏度不同或异常等情况[30]。即术中面神经监测对腮腺切除中的重要性尚有争议。

术中面神经电生理监测，有利于更早识别面神经定位[31]，降低神经机械或电灼伤的概率；也利于手术结束时面神经功能状态及预后的评价。多因素分析表明，神经肌电图最小阈值的设定、经验不足、麻醉因素、恶性肿瘤累及面神经、炎症等，会造成结果的假阴性及假阳性[6，32]。本Meta分析表明，术中面神经监测组术后即刻面神经麻痹的发病率低于对照组（27.7%vs.38.2%，P＜0.05）；但术后持续性面神经麻痹的发生率差异无统计学意义（5.1%vs.9.8%，P＞0.05），与部分文献报告不一致[33]。考虑与纳入文献的研究方法、各研究间手术方式、术后随访时间等因素有关。

亚组分析中，纳入4 篇随机对照研究，Jadad 量表高质量文献2篇。监测组和对照组的术后即刻面神经麻痹和持续面神经麻痹的发生率差异均无统计学意义（42.3%vs.51.7%，5.6%vs.11.8%，均P＞0.05）。单纯腮腺浅叶切除与腮腺全切手术方式对对面神经麻痹的影响分析结果显示，单纯腮腺浅叶切除术中，是否进行面神经监测，术后的即刻或持续性面神经麻痹的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；腮腺全切术中，检测组术后刻面神经麻痹发生率低于对照组（P＜0.05），但持续性面神经麻痹的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。但由于样本量相对较少，对于结果评价的意义有限。

本研究纳入的4篇随机对照研究结果均未发现面神经监测对即刻和持续性面神经麻痹发病率存在显著的影响（P＞0.05）。可见，熟练的解剖学知识和经验还不能被面神经监测所替代。但辅助性应用面神经监测仪对于患者术后的恢复是有价值的，不仅可减少术中因粗心疏忽造成的面神经损伤，而且可减少相关的医疗纠纷[10]。

本研究的局限性是没有对面神经麻痹的分级进一步分析，也没有对面神经分支损伤的发生率进行研究。本研究仅纳入4 篇随机对照研究，其中高质量2 篇，虽然分析中未见发表偏倚，而且异质性≤50%，仍然不能排除潜在的不同外科医生造成偏倚的发生。

综上所述，术中面神经电生理监测可减少术后即刻面神经麻痹的发生风险，但是对于持续性面神经麻痹并没有明显影响。由于纳入的高质量研究数量不多，后续仍需进一步分析。