成人翼管的锥形束CT 解剖学测量

王欢 田昊 马有祥

颅底解剖结构包含大量的孔道和裂隙，其内往往走行重要的神经和血管结构，这些孔道就成为鼻颅底手术中必须依靠和探寻的重要解剖标志。在鼻颅底手术入路中，翼管就是一个重要的解剖路标[1，2]。其内有翼管神经及翼管动、静脉伴行，周围与颌内动脉及翼腭神经节紧密相邻。此外在翼管神经切断术中，翼管的识别也是十分重要的。目前国内仅见少量通过普通高分辨率CT 对翼管结构进行研究的报道，且多为尸头标本上的测量数据，与手术中所见存在一定差距。本文应用锥形术CT（cone-beam computed tomography． CBCT）对正常人的翼管及其相关结构进行多平面重组(MPR)和解剖测量，旨在为翼管区的手术提供有价值的临床指导。

资料与方法

1 研究对象

任意选取2015 年到2017 年在我科就诊患者的CBCT 资料共96 例，其中男性50 例、女性46 例，年龄16～77 岁，平均年龄45.8 岁。所有患者均无蝶骨外伤、骨折及侵犯翼突根部或翼腭窝的肿瘤史及手术史。所有患者均自愿接受CBCT 检查。

2 研究方法

患者体位：患者取坐位，两眼平视前方，不咀嚼、不吞咽、不言语且头颅的眶耳平面尽量与地面保持平行状态． 患者颏部下方有支托支撑保持头颅位置的稳定。使用CBCT（New Tom 5G Version FP），进行锥形束投照扫描，投照角度为单次3600 旋转扫描。扫描条件：85kV，8mA，持续曝光24S，球管频率36kHz，层厚0.3mm，影像重建时间180S。探测器与X 线焦点距离770．0mm。数据通过非晶硅平板探测器（FPD)获取，立体像素大小为270，扫描数据上传至工作站，也可将数据保存在光盘，以备随时进行图像后处理。后处理主要包括多平面重建（MPR），三维容积重建（VR），根据需要应用不同角度的X、Y、Z 轴转轴和切割处理来显示翼管结构。利用软件测量功能测量翼管的长度、前后口径、与矢状面夹角、翼管间夹角等，并对测得数据进行独立样本t检验。

结果

1 96 例正常人翼管CBCT 形态表现

翼管在轴位面呈细管状（图1），可分为前口、体部及后口，双侧翼管呈“八”字形，前后口为三角形，前通翼腭窝，后邻破裂孔，翼管前口到中线距离为11.53±1.68mm；翼管后口到中线距离为15.12±1.31mm；体部管状结构多为弧形管；从前内向后外走形，8 例（8.3%）可见前后直行走形。

在冠状面呈圆形或扁圆形，口径大小不等（图2）。在冠状面上可清楚显示翼管与蝶窦底壁的关系，60例（62.5%）位于蝶窦侧壁或底壁、18 例（18.75%）突入蝶窦腔，18 例（18.75%）在低于蝶窦底壁的位置。

矢状位重建影像上一般不能同层显示翼管全程，但在斜矢状面重建中可清晰显示翼管前口及翼管全长（图3）。翼管前口呈三角形并开口于翼腭窝后壁，位置略高于蝶腭孔。前鼻棘到翼管前口距离为60.41±3.22mm；前鼻棘到翼管后口距离为71.22±4.13mm。

2 96 例正常人双侧翼管CBCT 测量数据（见表1）。

正常成年人平均翼管长度14.09±2.1mm，其中男性平均长度13.94±1.1mm、女性平均长度14.14±2.5mm，长度男女相比没有统计学差异。翼管前口最大宽度平均2.74±0.84mm，后口最大宽度平均1.8±0.4mm，前后口宽度有显著性差异，说明翼管开口通常为前大后小的“喇叭形”（图4）。两侧翼管前部距离平均为24.6±1.8mm，后部距离平均为32.9±2.1mm。翼管与颅骨正矢状面之间的平均夹角为11.55±1.22 度, 翼管与下鼻道平面的平均夹角为9.48±4.91 度。

表1 96 例正常人双侧翼管CBCT 测量数据

3 翼管与周围结构的毗邻关系

翼管与蝶窦关系在冠状位层面上显示非常清楚，大部分翼管位置低于蝶窦下壁，但也有部分翼管高于蝶窦下壁并突入蝶窦腔内。双侧翼管的位置往往不对称，可见一侧突入蝶窦腔，而另一侧包埋于蝶窦骨质内的情况。往往蝶窦气化越好，越常出现翼管突入窦腔的现象，突入窦腔内的翼管可见管壁部分缺如与蝶窦相通的现象。所有样本中圆孔均位于翼管的外侧，翼管和圆孔之间的平均垂直和水平距离分别为5.04±1.84mm 和7.94±1.82mm。翼管和蝶腭孔后下缘之间的平均距离为4.33±2.05mm。以上三组数据在男女之间对比均无统计学差异（见表2）。

表2 翼管与圆孔和蝶腭孔的距离（mm）

讨论

由于翼管位于翼突根部，因此在普通X 线片上难以显示出翼管，只有通过CT 扫描及MPR 多平面重组后，我们才可以在不同层面清晰的看到翼管的结构[3，4]。翼管向前开口于翼腭窝的后壁，前通翼腭窝，后邻破裂孔。在轴位上观察翼管为从前内向后外走行的管道，双侧翼管呈“八”字形，前后口为三角形，与中线呈11.55±1.22 度夹角，与下鼻道平面平均夹角为9.48±4.91 度。因此经鼻内镜翼管神经阻断术中，用直穿刺针只能达到翼管前口，而很难完全进入翼管内，造成只能烧灼阻断前口的翼管神经和伴行的翼管动脉。而处于管内的神经很可能发生修复再生，从而影响远期疗效。同时对伴行的翼管动脉阻断不当，可能发生回缩至翼管内造成难以控制的出血。因此，建议使用带适当角度的穿刺针，可以插入到翼管内，彻底阻断神经和动脉。

在冠状位层面上可以清晰观察到翼管与蝶窦和圆孔的毗邻关系，帮助定位翼管前口并找到其外侧的圆孔，这是鼻颅底手术中重要的解剖标志。Liu SC 等[5]对翼管进行了详细的CT 分型，A 根据翼管与蝶骨体的关系，可以分为：a1、埋藏与蝶骨体内；a2、部分突出于蝶窦底；a3、完全处于蝶窦内，由一个骨性杆状突起连与蝶窦底。B 根据蝶窦底形态的分型，可分为：b1 蝶窦底是平的，翼管与蝶窦底处于同一水平；b2 蝶窦底是上斜的，翼管处于其上方；b3蝶窦底是下斜的，翼管处于其下方；b4 蝶窦底是倒V 型的。本研究根据翼管冠状位CT 图像分为三型，①翼管完全突出于蝶窦18 例（占18.75%）；②位于蝶窦侧壁或底壁60 例（占62.5%）；③低于蝶窦底壁的位置18 例（占18.75%）。术前明确翼管开口与蝶窦的关系对于翼管神经切断术中选择经鼻腔入路或是经蝶窦入路提供了明确的影像学依据。本研究围绕翼管及相关结构进行了观察与测量，这些数据能帮助术中翼管的定位和辨认，为翼管神经切断术及蝶窦手术中翼管的保护等提供了详细的解剖数据。

在内镜鼻颅底手术中，翼管是寻找圆孔的一个重要的路标[6，7]。由于翼突的基底和蝶骨大翼构成翼腭窝的后壁，其冠状平面圆孔和翼管前口并不在同一平面，因此无法在单一冠状位CT 层面上测量出两个孔的实际距离。本研究借鉴了其他学者的经验[8]，将鼻腔的底壁作为一个底平面，从圆孔的中心点做该平面的垂线，从翼管的中心做该直线的垂线，建立了一个假想平面，从而得出翼管和圆孔之间的垂直和水平距离.实际测得翼管和圆孔之间的平均垂直和水平距离分别为5.04±1.84mm 和7.94±1.82mm，与其他研究数据接近[9，10]。当蝶窦发育良好时，此距离将明显扩大。特别当蝶窦向外侧发育充分时，若经蝶中线入路暴露病变会受到视野及器械操作的限制。由于圆孔内走形的上颔神经通常位于颈内动脉的上外侧，因此明确翼管神经和上颔神经的关系还有助于定位颈内动脉和颅中窝。

本研究中采用的CBCT 又称数字容积体层摄影，是针对颌面部较复杂的解剖结构而设计的计算机断层摄影仪器[11，12]。由于CBCT 对骨性结构显示清晰的优越性，近年来逐渐发展应用到鼻颅底的复杂骨性结构的CT 影像学评估中，有学者认为CBCT可以精确反应患者颅面部骨组织的解剖结构． 在某些解剖结果的显示方面甚至优于传统CT。CBCT 与传统螺旋CT 相比，其空间分辨率高、无图像失真、有效放射剂量大小与曲面断层片类似，远小于医用螺旋CT，仅相当于普通X 线平片放射量的2～3 倍[13]。它只需一次投照获得原始影像数据后． 通过计算机软件可进行轴位图像、冠状位图像、矢状位图像、曲面成像和三维立体图像。由于它的后处理功能可按需要查看不同层面，任意旋转角度，清晰连续的观察病灶，所以非常适合观察鼻颅底的复杂而又不规则的骨性结构。CBCT 后处理软件操作简单，易懂，非常适合非放射专业的临床手术医生自行操作，帮助提高临床医生对颌面及颅底解剖结构的认识，对手术中各种解剖标志的识别有很强的指导作用。