中西医结合治疗大前庭导水管综合征听力下降的疗效分析*

王晨露 史文迪 王永华 王一鸣

大前庭导水管综合征（Large Vestibular aqueduct syndrome, LVAS）是一种先天遗传性内耳畸形疾病，属于感音神经性听力损失。临床以进行性、波动性听力损失为特点。常因头部轻微外伤，感冒或周围环境压力急剧变化等诱因突发听力下降。LVAS 突发听力下降的发病机制目前仍不明确，且安全有效的治疗是临床尚未攻克的难题，现多采用激素治疗但其疗效存在争议，且有副作用[1-4]。本研究通过观察LVAS 患者中西医结合治疗后听力恢复情况，初步评估中西医结合治疗LVAS 的有效性，为以突发听力下降为主要表现的LVAS 患者提供安全有效的诊疗策略。

资料与方法

1 临床资料

本研究LVAS 患者55 例，年龄3~25 岁，平均6.98±5.08 岁，男、女比例为1∶0.96；双耳听力下降16例，单耳听力下降39 例；发病至就诊时间平均1.6天，其中≤7d 就诊者53 例。突发听力下降与轻度头外伤有关21 例（38.18%），与感冒有关7 例（12.73%），无明显原因27 例（49.09%）；伴眩晕者10例（18.18%），伴耳鸣者2 例（3.63%），伴呕吐者9 例（16.36%）。患者入组后以简单随机化分组法将其分为实验组与对照组，两组患者听力下降时（治疗前）平均听阈分别为95.3±10.97、100.21±13.71dB，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者年龄分布分别为3~22 岁、3~25 岁，无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.1 诊断标准

参照浙江大学出版社的《实用耳鼻咽喉科学》中“大前庭导水管综合征”诊断标准，LVAS 的颞骨轴位CT 显示前庭水管外口与总脚连线的中点直径≥1.5mm；内耳MRI 可清晰显示扩大的内淋巴管和内淋巴囊；LVAS 与SLC26A4 基因突变高度相关，最常见突变位点是IVS7-2A>G。

1.2 纳入标准

符合诊断标准，经专科医生确诊且能配合进行纯音听阈测试（小儿行为测听）的患儿；采用GSI Audiostar Pro 听力计行纯音听阈测试（行为测听），测试频率0.25～4kHz，其中一个及其以上的气导听阈下降≥10dB；用TITAN 宽频声导抗测试鼓室导抗图，排除中耳病变。

1.3 排除标准

合并中耳炎，上半规管裂等其他因素引起听力下降的病变；对本试验的药物有过敏史或过敏体质者；心、肝、肾功能严重损害或患糖尿病等其他严重基础疾病者；严重中枢神经系统疾病者；服药期间合并使用免疫抑制剂、干扰素等其他药物；大前庭导水管综合征患者突发听力下降的既往史中存在自限性，未经药物治疗自愈的。

1.4 观察指标

纯音听阈检查：在标准隔音室内采用GSI Audiostar Pro 听力计，先测试健耳或听力较好耳，用“升5 降10”的方法，按照1、2、4kHz（1kHz 若与前次1kHz 测试的结果相差大于10dBHL，测试重新进行）、0.5、0.25kHz 的频率顺序进行测试，记录受试者双耳的气导阈值。游戏测听：让受试者（年龄3~6岁）参与一个简单有趣的游戏,教会小儿对所给的刺激声做出明确可靠的反应, 被测试的小儿必须能理解和执行这项游戏, 并且在行为反应之前可以等待刺激声的出现，再采用纯音听力计，在标准隔音室内利用纯音采用升降法测试患者0.25、0.5、1、2、4kHz 5 个频率的纯音听力级，从而获得受试者双耳各频率的气导阈值。

2 治疗方法

2.1 实验组予中药补肾健脾利水法结合西药治疗

中药治法：补肾健脾利水

常用药物：白术、茯苓、泽泻、车前子、川牛膝、桑白皮

颈静脉球高位者加：罗布麻叶，红景天；头晕者加：嫩钩藤，珍珠母，石决明等

用法：水煎剂，每日1 剂，分2 次口服，共3 周为一疗程

结合银杏叶提取物滴剂（1ml，bid，po，婴幼儿酌情减量），3 周为一疗程。

注：银杏叶提取物滴剂（金纳多）（德国威玛舒培博士药厂生产规格为30ml/瓶）

2.2 对照组予以常规激素治疗

使用甲泼尼龙片（Pfizer Italia S.r.l 生产，规格为4mg/片）与银杏叶提取物滴剂（德国威玛舒培博士药厂生产规格为30ml/瓶），给药方式为口服，根据患者体重、年龄对用药剂量进行适当的调整。

常规用量：对照组患者予甲泼尼龙片逐步减量；（首剂1mg／kg，qd，po）4 天；（4mg/3 片，qd，po）4天，（4mg/2 片，qd，po）4 天，共12 天。针对7 岁以下儿童酌情减量（首剂0.5mg／kg，qd，po）3 天；（4mg/2片，qd，po）3 天，共6 天；结合银杏叶提取物滴剂（1ml，bid，po），共21 天。疗程3 周。全部患者均治疗一个疗程。

3 疗效评定标准

在治疗前进行纯音听阈检查，测得的各频率的气导听阈为治疗前的观察指标；药物治疗21 天后复查各频率的气导听阈为治疗后的观察指标，治疗效果参照突发性耳聋的治疗效果评价：显效：受损频率平均听力提高30dB 以上或达此次患病前水平；有效：受损频率平均听力提高15～30dB；无效：受损频率平均听力改善不足15dB[5]。

本研究判断的指标为各下降频率听力提高的绝对值及有效率（总概率减无效概率的差值）。

4 统计学处理

应用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析，2 组受试者治疗前后各频率听力均符合正态分布（P>0.05）; 采用配对样本t检验对治疗前后听力阈值进行比较；用独立样本t检验对组间听力阈值进行比较；用卡方检验对临床有效率进行比较，用秩和检验对临床显效率进行比较，P<0.05 时，差异具有统计学意义。

结果

两组治疗前后各频率听力阈值见表1、2，可见两组2.5～4kHz 治疗后听力较治疗前明显提高（P<0.01）。

表1 实验组治疗前后各频率听阈（dB HL，±s）(例=41)

表1 实验组治疗前后各频率听阈（dB HL，±s）(例=41)

注：*与治疗前比较P＜0.01。

频率 250 500 1000治疗前 78.29±19 86.7±17.66 91.22±13.45 4000 103.54±11.52治疗后 58.29±17.52* 65.37±15.1* 74.39±13.19* 83.17±14.52* 87.56±18.85*2000 99.76±10.37

表2 对照组治疗前后各频率听阈（dB HL，±s）(例=30)

表2 对照组治疗前后各频率听阈（dB HL，±s）(例=30)

注：*与治疗前比较P＜0.01。

频率 250 500 1000治疗前 90.17±22.22 96.33±19.38 99.17±14.69 4000 103.5±15.54治疗后 67.00±24.48* 75.83±25.02* 82.5 ±19.82* 86 ±16.1* 87.83±17.45*2000 101.8±13.61

表3 两组患者治疗临床疗效比较（例，%）

通过两组患者临床疗效比较，实验组患者的临床有效率与对照组无显著性差异（χ2=1.137，P=0.286）。见表3。但两组患者的临床显效率存在显著性差异（Z=2.093，P=0.036），实验组的显效率（56.09%）高于对照组（23.33%）。

讨论

大前庭导水管综合征的患者因听损程度不一而干预策略不同：对于早期听力损失程度较轻的LVAS 患者，在其诊断明确后应及时选配功率可调（如外置受话器）助听器，又因LVAS 患者听力下降以高频为主易产生耳蜗死区，单纯放大补偿清晰度差，需要选择具有可听度扩展和言语增强补偿功能的助听设备[6，7]；若患者听力下降超过90 分贝经药物治疗无效，且观察2～3 个月无变化，使用合适的助听器，2kHz 及以上的声场阈值高于55 分贝时，可进行人工耳蜗植入来重建听力[8，9]。

早年的内淋巴囊减压术、引流术等手术治疗已证实对LVAS 患者稳定听力治疗无效[10]，而高压氧治疗，国内外对其确切疗效存在争议[11]。因此，临床上多采用血管扩张剂、脱水剂及促代谢的糖皮质激素进行治疗[12，13]，早期治疗有一定的疗效，大剂量糖皮质激素应用，会使体内皮质激素浓度高于正常生理剂量，下丘脑-垂体-肾上腺轴通过负反馈调节，使肾上腺分泌减少，快速减量或突然停药可能会使听损加重，长期使用则易出现满月脸、体重增加、低钾等一系列并发症[14]。因此寻找临床疗效佳，副作用少的治疗方法迫在眉睫。

在中西医结合领域防治大前庭导水管综合征突发听力下降的研究颇少，大前庭导水管综合征属于先天性内耳发育畸形而导致感音神经性聋，其发病机制诠释以内淋巴倒流学说和膜迷路破裂学说居多，内淋巴囊内的高渗液经扩大的前庭水管通过连合管反流到耳蜗，损伤蜗管基底膜和前庭的感觉神经上皮，引起毛细胞退行性变导致感音神经性聋。耳蜗的前庭膜等结构存在先天性薄弱，尤其头部轻微外伤引起脑脊液压力波动，易造成耳蜗内压力瞬时不平衡使膜结构破裂，内外淋巴液混合，导致听力进一步下降，直至听力完全丧失[15]。中医则认为由于先天性内耳发育畸形而出现听力障碍，其多为禀赋不足，肾元亏虚导致，扩大的前庭导水管进一步导致内淋巴液潴留，脾虚失运化至水湿积聚于耳窍，在感冒、头部轻微外伤等诱因的下，可导致突发听力损失加重。因此我们从中西医发病机制综合考虑，以茯苓、白术、桑白皮等健脾利水，在治疗中强调脾肾同治，标本兼顾并选用金纳多扩血管、改善微循环。

本研究中的实验组经中西医结合治疗后，各频率纯音听阈明显改善，0.25～4kHz 听阈平均值由治疗前的95.3±10.97dBHL 改善至77.62±13.31dBHL，通过两组患者临床疗效比较，实验组的临床有效率65.85%与对照组53.33%无显著性差异（P>0.05）。但两组患者的临床显效率存在显著性差异（P<0.05），实验组的显效率（56.09%）高于对照组（23.33%）。表明中药结合银杏叶提取物滴剂（金纳多）是治疗大前庭导水管综合征突发听力下降的有效方法。因此，一旦出现的突发听力损失加重情况，可采取安全有效的中西医结合治疗代替单一的激素治疗，通过以健脾利水为中医治则结合以扩血管、改善微循环的西医治则，达到改善听力的目的，同时也应积极防范听力波动性下降，对大前庭导水管综合征患者进行有效的听能管理，定期复查听力以便及时干预，并对患者及患儿家属进行健康宣教，如避免头部外伤、腹压增高类的体育运动、低盐饮食等措施。