270 例老年人腮腺沃辛瘤术式的选择与改良

陈飞 王利伟 布静秋

腮腺沃辛瘤(Warthin’s tumor)也称腺淋巴瘤或乳头状囊腺瘤，肿物绝大多数发生部位为腮腺后下极，发病率仅次于多形性腺瘤，多发于老年男性，60 岁以上患者最常见[1]，大多数有吸烟史[2]。老年腮腺沃辛瘤是最常见的腮腺良性肿瘤，极少恶变。腮腺沃辛瘤可见双侧腮腺同时发生，且病灶常为多发[3-5]。其组织发生来源于腺体内淋巴结或残存于邻近淋巴结构内的异位涎腺组织[6]。正因为是腮腺常见的肿瘤，术式简单，随着时间的推移术式几经改变，有越改进手术切除范围越小的趋势。因为是较常见手术，近些年文献报道较少，沃辛瘤术式也已定型，有关术式的探讨更少。我们认为并非手术切除范围越小越好，老年人腮腺沃辛瘤的术式不能照搬传统术式，传统术式尚有探索改进的必要。本文通过对我院近10 年收治的经手术治疗并经病理证实的270 例老年人腮腺腺淋巴瘤的患者临床资料进行回顾性分析，希望找到更加适合老年腮腺沃辛瘤的术式。

1.资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析在我院2011～2021年经手术治疗的老年人腮腺沃辛瘤患者270 例，其中男性244 例，女性26 例，年龄60～92 岁，平均年龄67.9 岁。有吸烟史者227 例，无吸烟史者43例。病例纳入标准：(1)60 岁及以上的老年腮腺沃辛瘤患者；(2)均经手术治疗；(3)均经病理明确诊断为沃辛瘤。

1.2 手术方法 将270 例患者根据沃辛瘤的部位、大小、数目及身体状况，采用不同的手术方式，分别为采用传统的保留面神经的腮腺浅叶及肿物切除术(解剖面神经，切除腮腺浅叶及肿物)、区域性手术切除(切除肿物及周围部分腮腺组织)、单纯肿物切除(单纯剜除肿物，不切除周围腮腺组织)、深叶肿瘤采用腮腺深叶与肿瘤切除术或腮腺全切除术。

1.3 评判方法 暂时性面瘫：术后面部出现患侧眼裂扩大、闭眼不全、前额皱纹消失、鼻唇沟变浅、口角歪斜(本组患者未见永久性面瘫发生，均在术后3 个月内恢复正常)；面部畸形(术后6 个月患者面部活动自然、皮肤肿胀消退、面部轮廓基本稳定，故术后6 个月对畸形程度行最终评定)：正面观，自下颌角后缘，即位于下颌角点的内侧至乳突尖作一连线，从耳垂区凹陷最低点作一通过该连线的垂直线，测量耳垂区凹陷最低处到两条线交点的距离，为凹陷畸形程度，通过与健侧的比较，差值小于1cm，为凹陷不明显，1.0cm～1.5cm 为轻度凹陷，大于1.5cm 为明显凹陷[7]；侧面观，腮腺上区最高处与腮腺下区最低处相差距离，与健侧相比，差值小于1cm，为凹陷不明显，1.0cm～1.5cm 为轻度凹陷，大于1.5cm 为明显凹陷；术后有明显凹陷者定为面部畸形。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，性别、发病部位、手术方式、是否面瘫等定性资料以频数和百分比表示，年龄、凹陷值等定量资料以表示，采用对数秩检验进行组与组间的比较，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2.结果

我们回顾分析的2011 年6 月至2021 年6 月10 年间270 例老年沃辛瘤患者，上述患者均为我院行手术切除且经病理证实为腮腺沃辛瘤。其中151 例采用传统保留面神经的腮腺浅叶及肿物切除术，术后15 例出现暂时性面瘫，占比10.0%，术后面部明显凹陷者11 例，占比7.3%，发生腮瘘8 例，占比5.3%，再次手术1 例，占比0.6%。89 例采用区域性切除术，术后6 例出现暂时性面瘫症状，占比6.7%，面部明显凹陷者16 例，占比18.0%(大多为腮腺良性肥大，致区域性切除术后呈现的上凸下凹畸形)，发生腮瘘4 例，占比4.5%，再次手术1 例，占比1.1%。21 例单纯肿瘤摘除术者，术后未见有面瘫发生，术后面部明显凹陷均不明显，发生腮瘘1 例，占比4.8%，术后二次手术2 例，占比9.5%。腮腺深叶肿瘤者9 例，其中2 例行腮腺全切术，2 例(100.0%)术后均有暂时性面瘫症状且术后凹陷明显，之后7 例采用改良的腮腺深叶及肿物切除术，相对健测凹陷度有明显改善，术后有1 例(14.3%)出现暂时性面瘫，9 例深叶肿瘤患者术后均未见腮瘘及复发(见表1)。

表1 270 例老年腮腺沃辛瘤不同术式术后效果

3.讨论

文献报道腮腺良性肿瘤约占腮腺肿瘤的80%左右[8,9]，腮腺沃辛瘤是老年男性最易发生的腮腺良性肿瘤，且多发生于腮腺尾叶[10]，尤其易见于吸烟的老年男性。沃辛瘤发生与患者的性别、年龄、吸烟史有关，肿瘤可单发、多发及双侧发生，由于沃辛瘤发病率高，手术简单、手术方式多样等特点，相关的文献报道较多[11-13]。传统术式基本达成共识，如Lee 等认为手术的类型和范围取决于肿瘤的位置和病理穿刺的结果[14]：如果沃辛瘤位于腮腺的尾部(下极)，则进行部分腮腺切除术，包括摘除或切除浅叶的下半部分；如果肿瘤位于浅叶，则进行浅叶腮腺切除术；如果肿瘤位于深叶，则进行全腮腺切除术。上述观点基本代表了国内外对于腮腺沃辛瘤术式的概括，在临床中也得到广泛的应用。但有关老年人腮腺沃辛瘤治疗的报道较少，多年来我们开展了大量的老年人腮腺沃辛瘤手术，在应用传统术式的同时，我们也对其在老年患者中的应用进行了反思、探索与改进，希望找到更加适宜老年腮腺沃辛瘤患者的治疗方法。

图1 腮腺区域性切除

图2 腮腺浅叶切除

图3 伴有腮腺腺体组织增生的沃辛瘤患者

关于腮腺沃辛瘤术后面神经症状的思考，左右面神经支配各个表情肌，严格讲手术过程中任何造成面神经总干、颈面干、颞面干及5 个分支损伤、解剖面神经周围腺体造成面神经供血营养障碍，S型切口下段切开部分颈阔肌(颈阔肌参与口角的形成)，均可造成面部或多或少的不对称，患侧面部无力，患侧颊部积存食物，鼻唇沟变浅等现象，当然只要不是神经断裂损伤，患者会很快恢复正常。根据几种术式分析，逆行解剖下颌缘支的手术方式由于下颌缘支本身细长，不像其它分支紧贴肌肉表面，术后症状更加明显一些。我们认为，采用顺行解剖面神经总干的术式对面神经影响最小，因为只需解剖总干及部分颈和(或)颞面干即可完成手术，无需过多解剖各个细小面神经分支。

因老年人沃辛瘤有其更特殊的临床特点与身体状况，如因肥胖、糖尿病、舍格伦综合征甚至增龄性等导致的大唾液腺良性肥大或组织增生在老年人中更加多见，因此，除了考虑传统肿瘤外科治疗原则外，还应同时考虑增生腺体组织的处理，这在以往文献中尚未提及。本组患者中55 例因各种原因导致的术前腮腺腺体肥大，有的甚至可见腮腺凸度与耳垂相平或高出，对于此类腮腺下极沃辛瘤者，我们采用传统区域性切除术后，部分患者满意度较低，因正面观，腮腺上级双侧基本对称，但下级较对侧凹陷明显，整体呈现上凸下凹的面部畸形，影响美观。后续此类患者我们术前将具体情况告知患者，部分患者自愿选择采用浅叶切除术，结果显示术后患侧较健侧丰满度略差，但大多不明显；侧面观，腮腺浅叶切除为一个面的切除，整体上面部线条较为流畅，并无上凸下凹的面部畸形，患者整体满意度较好。

我们认为，老年人腮腺沃辛瘤应综合考虑肿瘤的临床特点及老年人的身体状况采用不同的术式，对于发生于腮腺浅叶或伴有腮腺组织增生的尾叶区肿物更宜采用腮腺浅叶切除的术式。曾有文献报道，采用腮腺浅叶及肿物切除是防止复发的较好方法。而少数老年沃辛瘤患者全身情况较差，伴发较重的高血压、心脏病和糖尿病等疾患，不能耐受麻醉，手术又不得不做，单纯的沃辛瘤摘除术就更适宜这类老年患者。对于发生于腮腺深叶的肿瘤，我们采用改良的顺行面神经解剖，腮腺深叶及肿物切除术，保留了更多的腮腺浅叶组织及功能，使得面部形态更加饱满；且无需游离剥离面神经各分支，可以大大降低面神经损伤的发生率。

老年人腮腺沃辛瘤术后腮瘘的轻重，取决于残存腮腺腺体的量与分泌功能以及术中腺体残端的结扎情况，腮腺全切除术及改良的腮腺深叶及肿物切除术未见术后腮瘘。在残存腺体分泌功能正常的情况下，其他三种术式的腮瘘发生率均在5%左右。单纯摘除沃辛瘤如果出现术后腮瘘，其分泌量较大，笔者就有一例单纯切除位于腮腺后缘的沃辛瘤及周边少量腺体患者，术后发生腮瘘，分泌量很大。通过对270 例老年人腮腺沃辛瘤患者几种不同术式分析，腮腺深叶肿瘤切除术未见复发者，其中腮腺浅叶及肿物切除术与区域性切除术复发率分别为0.6%、1.1%(P>0.05 差异没有统计学意义)，而单纯腮腺肿物切除术式复发率最高(9.5%)。分析原因，腮腺腺淋巴瘤常为多发，切除范围越小，腮腺组织内残留微小沃辛瘤病灶的可能性越大，发生二次手术的几率增多。

综上所述，通过分析270 例老年腮腺沃辛瘤患者的几种术式并在传统术式的基础上加以改良，我们认为发生于腮腺浅叶及伴有腮腺腺体增生的尾叶老年沃辛瘤患者更适合采用保留面神经的腮腺浅叶及肿瘤切除术，综合效果最佳。位于腮腺深叶的老年人腮腺沃辛瘤适合顺行面神经解剖的腮腺深叶及肿瘤切除术，改良术式在切净肿瘤的基础上保留了腮腺浅叶的功能与形态，损伤面神经的可能性最小，术后术区面部形态恢复最好。沃辛瘤术式还需综合考虑伴有腮腺组织增生患者的处理，这种观念以往未曾引起国内外学者的关注。临床经验的不断总结与传统术式的反思与改良，以期使老年人腮腺沃辛瘤患者的治疗趋于尽善尽美。