耳内镜下鼓耳道后径路行鼓膜修补术的疗效观察

毕永华 胡春玖 汪永干 孙敬武

鼓膜位于外耳道最深部，常因慢性中耳炎或外伤致鼓膜穿孔，影响患者听力及中耳炎症反复发生，因此鼓膜修补成形术为耳鼻喉科常见手术。目前手术方式主要有显微镜下或耳内镜下经耳内、耳后入路行鼓膜修补。因显微镜下视角原因，且随着目前对耳内镜下中耳解剖结构认识及手术操作技术的掌握，显微镜下对单纯鼓膜修补失去优势，耳内镜下对鼓膜穿孔修补术得到很大的推广应用，但耳内镜下行鼓膜修补没有统一的技术路线，可以经耳内直接修补，也可经耳道内行鼓膜修补。统计我科2016 年3 月～2019年5 月期间利用耳内镜下采用耳屏软骨-软骨膜鼓耳道后径路行鼓膜修补术的疗效观察，现报告如下。

资料与方法

1 临床资料

20 例患者21 耳中，男8 例，女12 例；右耳9例，左耳12 例；年龄19～66 岁，平均43.6±13.41 岁；病程10 月～30 年，平均（2.5±11.11）年。慢性中耳炎静止期，干耳12 周以上，耳内镜检查见鼓膜穿孔，鼓室腔内清洁干燥，无外耳道及鼓室内明显潮湿，外耳道内无霉菌，鼓室内无广泛鳞状上皮增生，鼓膜局部钙化灶8 例。根据彭兖莱[1]鼓膜穿孔面积占据鼓膜紧张部百分比分法：鼓膜大穿孔面积＞75%，13耳；鼓膜小穿孔面积＜25%，1 耳，两者之间中穿孔7耳。术前纯音测听（0.5、1.0、2.0、4.0kHz），平均气导听阈为（49.4±8.6）dBHL，骨气导差（0.5、1.0、2.0、4.0kHz）均值为（31.9±4.9）dBHL。术前给予颞骨薄层CT 扫描，显示听骨链完整，排除听骨链中断、鼓室及乳突腔内胆脂瘤、肉芽及明显炎性改变，而乳突腔内散在少许炎性变化及12 周内干耳给予纳入手术。

2 方法

利用杭州桐庐天松牌0°直径2.7mm 耳内镜及德国Storz 高清内镜显像摄像系统。手术在局部麻醉或全身麻醉下进行，局部麻醉患者给予术耳屏周围行1%利多卡因（含1:100000 肾上腺素）浸润麻醉。沿耳屏游离缘做切口，分离带耳屏软骨膜耳屏软骨，防止耳屏形态改变，保留约2mm 大小耳屏软骨游离缘，切取足够大带有背侧面软骨膜的全厚耳屏软骨，给予沿耳屏软骨周缘修整，使软骨膜较软骨周缘宽约2mm，对部分切取耳屏软骨曲面较大，不易铺放平整，给予软骨中间部分少许条形切除减张，制备成移植物。局麻患者外耳道骨壁四周皮下给予1%利多卡因（含1:100000 肾上腺素）浸润麻醉，全麻患者外耳道骨壁四周皮下给予生理盐水（含1:100000 肾上腺素）局部注射，使耳道内软组织发白，易术中剥离，并能减少出血。耳内镜下沿鼓膜穿孔边缘撕去上皮组织，搔刮鼓膜内侧面，形成新鲜创面。距离鼓环约5～6mm 处，自外耳道后壁切开皮肤层，向前剥离至鼓环，鼓环自鼓沟挑起向前剥离，形成鼓耳道皮肤鼓膜瓣，显露鼓室腔，术中精细操作，剥离锤骨柄表面上皮，探查听骨链完整性，鼓室腔内给予明胶海绵部分填塞，再予耳屏软骨-软骨膜修复材料置于穿孔内侧，软骨膜面朝向外侧，部分软骨膜覆盖鼓耳道骨面，回复鼓耳道皮瓣，鼓膜及耳道皮瓣给予平整，检查鼓膜穿孔完全覆盖，修补物与鼓膜贴附无皱褶及缝隙，外耳道腔内予湿润明胶海绵球逐层覆盖填塞，外耳道口给以金霉素纱条填塞，手术示意，见图1。

术后给予静脉滴注抗生素1 周，嘱咐患者勿用力擤鼻，防上呼吸道感染，1 周后取出外耳道金霉素纱条，给予口服抗生素并洛美沙星滴耳液滴耳1周，1 月内每周复查，予清理耳道内分泌物至干耳，术后3 月及6 月行纯音听阈检查。

3 统计学分析

用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析，比较术前术后纯音听阈及骨气导差结果，统计方法采用配对t检验，以P＜0.01 差异有统计学意义。

结果

1 鼓膜愈合状况

术后随访半年，1 耳于术后6 周因患者感冒后出现耳内疼痛，检查见鼓膜再次穿孔，给予抗感染治疗后，鼓膜后下方出现有裂隙，未有完全愈合，但穿孔较术前有明显减小，患者气导听力提高约25db HL，患者对治疗效果满意。其余20 例耳，见鼓膜愈合佳，未出现鼓膜塌陷及膨隆，局部鼓膜稍显增厚，可见鼓膜表面血管纹清晰，解剖形态良好，术后愈合率为95.2%,手术及术后结果见图2。

2 听力检查情况

术后半年气导听阈（24.2±5.9）dB HL，与术前（49.4±8.6）dBHL 相比，差异有统计学意义（t=18.736,P＜0.01）；术后骨气导差为（12.7±6.5）dB HL，与术前（31.9±4.9）dB HL 相比，差异有统计学意义（t=25.567，P＜0.01）；21 例耳中，17 例（81%）骨气导差小于20db HL，听力明显改善，见表1。

表1 患者术前、术后纯音测听及骨气导差的比较

讨论

鼓膜穿孔多为中耳炎、外伤等所致，常因听力下降及反复耳内感染、耳鸣等就诊。目前临床上鼓膜穿孔修补术，以显微镜下和耳内镜下鼓膜修补为主，常用的手术径路有耳后、耳内、耳道入路。鼓膜穿孔修补材料主要取自颞肌筋膜、耳屏软骨膜、耳屏软骨-软骨膜以及自体脂肪等。手术中鼓膜穿孔缘给予修剪，形成新的创面，利于血管新生，滋养新生组织，移植物内置或外置穿孔部位。

耳显微镜的应用极大推动了耳外科的发展，但由于显微镜的光学特点，存在一定的视觉盲区，特别对于鼓膜前部穿孔，常需要辅助耳道切口或需要从耳后径路，造成手术创面增大[2]。目前临床认可通过自然腔道行内镜手术比传统手术，损伤更小、恢复更快，是精准显微外科发展的大方向[3]。在这种微创理念的影响下，耳内镜外科得到蓬勃发展。耳内镜与显微镜下鼓膜修补优点主要体现在: 多角度观察手术视野，对不同的鼓膜穿孔部位，完全能够达到直视下操作，不需反复调整器械，便于观察中耳腔内结构；对于清理中耳腔及鼓膜表面病灶简单易行，不需要通对耳道骨壁的部分磨除就能清楚观察到中耳腔内的结构；鼓膜移植物铺放准确，不易形成卷曲及有缝隙；不需要做耳后或耳甲腔皮肤切口，手术时间缩短，出血量明显减少，术后患者疼痛感明显减轻。目前国内外[4-7]多量文献研究报道，针对耳内镜和显微镜下鼓膜修补术对照研究，发现术后两组移植物成活率和术后听力改善无差别，而在手术时间、手术创伤、并发症、住院时间和住院费用方面，耳内镜手术有明显优势。因此孔维佳等[3]推荐耳内镜下鼓膜修补为首选术式。

Ozturk 等[8]认为鼓膜穿孔修复重点是做好移植床，穿孔周缘要保证良好的血液供应，有利于血管的新生，鼓膜移植物铺放要准确，不能形成有卷曲及残边。耳内镜可以完全贴近手术区观察，鼓沟内剥离鼓环时，可清晰观察鼓室内结构，不易损伤鼓索神经及听骨链，将移植物内置时不易残留死角，部分耳屏软骨膜后部压贴于外耳道黏膜瓣下，予鼓室腔内部分填塞明胶海绵支撑，移植材料完全贴附穿孔缘，移植物稳定，不易松动，有利新生血管爬行，外耳道内给予明胶海绵填塞，防止术后移植物向外膨出移位，造成鼓膜愈合不良或穿孔。随着耳内镜技术在临床广泛开展，因一手持镜，术区单手操作，耳内镜在狭小空间有其局限性，碰到术区出血需反复擦拭镜头，影响手术进程及操作。针对这些缺点，李大鹏等[9]报道采用机械臂辅助手术很好的解决了单手操作问题。

耳内镜下行鼓膜修补术方式较多，没有统一的修补方法。国内文献报道，耳内镜下对鼓膜穿孔缘造新鲜创面，采用内置或外置法对中小穿孔修补取得良好疗效，但仍不能保证没有失败病例，病因分析有术后愈合不良或感染等。Cordero 等[10]利用窄带成像内镜对鼓膜穿孔的血管观察：鼓膜穿孔周围血管不是很固定，血供形态主要分成环状、放射状和不规则状，特别对鼓膜有钙化斑块，中小鼓膜穿孔滋养血管呈现不规则状改变。因鼓膜穿孔周围良好血供是鼓膜修补成功的重要因素，本组病例对中小鼓膜穿孔采取鼓耳道后径路增加耳道内手术创面，望移植物得到更好的血供滋养，并提高抗感染能力，增加修补成功率。本次实验中，耳内镜下从鼓耳道后径路，利用耳屏软骨-软骨膜对不同部位、不同大小鼓膜穿孔修补，取得良好结果。术中取材方便，手术操作简单易行，手术视野广且清晰，对中耳结构不易造成损伤，手术并发症少，术后鼓膜成活率高，听力有明显提高。本次实验采用鼓耳道后径路，对耳内镜下鼓膜修补能否采用同一手术方式，提出思考。本次总结病例样本量少，针对大样本治疗效果有待进一步临床观察，为鼓膜穿孔的治疗提供一种手术方式。