基于人工全髋关节置换术中坐骨神经损伤的应用解剖学研究

黄微

（昆明医科大学海源学院，云南 昆明 650000）

0 引言

在最近这些年来实际对老年人的髋关节疾病进行治疗的时候，人工全髋关节置换术是最为常见的一种方法。其最开始出现于国外，从它出现到目前为止已经有了几十年的历史，在我国也同样经历了二十多年的历史。其并发症逐渐的突显了出来，在全髋关节的手术中将其中的失误进行避免和减少，可以让并发症的发生率有效减少，并一定程度上让手术的效果得到显著提升。以前有关于并发症的相关报道中，一般内容都是在手术之后患者的下肢深静脉出现血栓以及出现感染，还有假体松动脱位等，在我国有关于坐骨神经方面的报道十分少，甚至在一年之中的报道率仅为9.65%，而关于髋臼骨折中应用人工全髋关节置换术的报道却很多[1]。

1 材料和方法

此次研究的对象是采用防腐固定的骨盆尸体标本，这些标本全部是成年人的骨盆，一共有67 具，其中男性骨盆标本有31 具，女性骨盆标本有36 具。将臀部的肌肉全部去除并解剖髋关节和双侧的SN，进行逆行追踪的同时对髋臼和坐骨大孔之间的关系以及SN 的起源进行观察，将SN 到髋臼缘的距离和SN 到髋臼底的距离测量出来，同时对SN 的周径进行测量，在整个测量中坐骨大孔到髋臼底之间的距离十分重要，需要做到仔细严格，同时也要测量出SN 到坐骨结节之间的距离和SN 到股骨大转子之间的距离。

2 结果

2.1 SN 的行走及来源

针对SN 的来源来说，实际上它主要来源于腰骶干，主要是由第五腰的神经复测以及第三腰的神经纤维组成的，存在的部位主要是腰大肌的内侧缘部位，在骶髂关节的前下方的部位，主要是跨过第一骶神经腹的侧支。针对和骶丛相关的脊神经腹侧支来说，可以将其分为腹侧股和背侧股，主要集中于坐骨大孔同时它们之间相互交织并经过混合逐渐成为上下两束。一般上束都比较大，主要是通过第一骶神经腹侧支和第二骶神经腹侧支以及腰骶干还有第三骶神经腹侧支中的一些纤维联合而成，SN 为主要形成。针对SN 来说主要包含腓总神经和胫神经，其起始段一般的宽度有20 mm，在整个人体当中是最粗大的一个神经，另一方面来讲的话，这也是一种骶丛上束的延续，经过坐骨大孔上梨状肌的下方出骨盆同时在坐骨结节和股骨大转子之间下行，然后顺着股后不断下行最后到膝后区的近侧部，具体可以分成腓总神经和胫神经，在整个臀区，对于SN 来说主要处于臀大肌的深面，最初的位置是在股方肌神经和坐骨之间，之后经过上肌的后方和下肌的后方以及闭孔内肌，最后一直延伸到股方肌的外表面，主要和孔外肌以及股后肌之间的髋关节紧挨。SN 和臀下动脉与其内侧的股后皮神经相伴行，之后继续下行于大收肌后方[2]。

2.2 髋臼和SN 之间的关系

SN 主要出行于坐骨大孔同时行于髋关节的后缘，之后再经过下行到约臀横纹分为腓总神经和胫神经。根据髋臼和SN 之间的位置可知，当SN 实际出坐骨大孔之后会顺着髋臼后外缘，当真正脱离髋臼下行的时候正好是5 点。经过所有实验对象髋臼和左右侧SN 之间的距离可知，SN 到臼底之间距离的右侧和左侧分别为（6±0.6014）mm 和（6±0.74）mm。髋臼缘到SN 之前的距离右侧是（14±0.0514）mm 左侧是（13±0.64）mm。在髋臼缘处SN 周径的左侧和右侧分别是（32±0.164）mm 和（31±0.564）mm。坐骨大孔到髋臼底的左侧距离是（29±0.2514）mm，而坐骨大孔到髋臼的右侧距离是（29±0.1264）mm，详细情况可见表1。

表1 髋臼和SN 的位置关系

3 讨论

现如今实际对老年髋关节疾病进行治疗的时候，最常用的方法是THR，但是随着时代的进步以及人们生活水平的不断提高，人们对手术之后恢复工作能力和正常生活的要求也在逐渐提高。特别是老年人更加希望能在最短的时间内恢复健康，同时使各种并发症的发生率得以减少，其手术最基本的原则是避免手术再次翻修[3]。

3.1 SN 的损伤程度由解剖的位置决定

通过髋臼和SN 之间存在的位置关系可知，和SN距离最近的是髋臼底，同时不断的朝着髋臼缘外进行延伸，并且在距离上也是不断地在增大，一直增大到髋臼缘处的最远的部位。为了使研究变得更加地方便，可以直接在为髋臼缘正面观把髂前上棘和下棘以及髋臼缘处定位十二点，同时针对其他的点来说按照顺时针来进行排列。其SN 正处于三点的时候出坐骨大孔，SN 在五点的时候出离髋臼缘。安全区和禁区各有不同，安全区则是一点到三点以及五点到六点，而对于禁区来说则是在十点到十二点。当髋臼缘和坐骨大孔之间的距离在2.3 cm 的时候则是安全区。

3.2 SN 受到原有髋臼骨折脱位的损伤

髋臼骨折在髋关节的损伤中，是最为严重的一种。它的并发症十分多。而在众多的并发症当中SN的损伤也是其中特别严重的一个，同时也会对预后造成影响，使其变得更加复杂。通过解剖的部位来分析，髋关节会因为髋臼脱位骨折受到十分大的损伤，SN 和髋臼之间出现了十分明显的变化，如果损伤的十分严重的时候SN 会被直接损伤，在髋臼骨折的所有病例中SN 在其中所占据的比例十分大。根据Letournel 来进行分类，后柱骨折和后壁还有股骨头向后脱位的人在SN 的损伤上十分多[4]。针对髋臼骨折来说不管是在晚期进行THR 还是在早期进行THR，都需要保护好SN。因为实际进行手术的时候很容易导致SN 出现损伤。所以在THR 手术之前需要对SN的功能进行综合的评价，主要是对电生理测定和针对体格方面的一些检查，很多的患者在髋臼后方出现了骨折的患者其SN 一般都会被瘢痕组织完全包裹，严重的时候甚至还会导致异位骨，这种类型的患者在实际进行THR 手术的时候，其膝关节和髋关节需要保持于屈曲位，通过这样的方式使SN 得以放松，另外还可以对SN 的生理变化进行监测[5]。现阶段比较常用持续电生理测定和SSEP，此外还有一部分学者更加喜欢在手术之前采用持续电生理测定，等到手术完成最后再对SN 的功能进行评估。