青少年患者应用隐形矫治器MA治疗早期下颌后缩的临床研究

孟 耀，刘 曼

1.深圳市儿童医院口腔正畸科，深圳 51800；2.深圳市职业技术学院医学技术及护理学院，深圳 518055

安氏Ⅱ1类错颌畸形是青少年常见错颌畸形类型，其原因多为下颌后缩或是下颌发育不足引起。这类错颌畸形对患者的面容影响较大，早期进行干预，引导下颌前伸、促进下颌发育，对患者的面容和心理健康都有积极的作用［1-2］。隐形矫治是近年来飞速发展的一种正畸手段，随着其生物力学的不断完善、设计方法的多样化［3-5］。隐形矫治也设计出了多种可用于青少年Ⅱ1类错颌畸形的矫治器，其中隐适美是比较常用的隐形矫治器之一，其为青少年Ⅱ1类患者设计了一种前导下颌的方法：隐形矫治器（Mandibular Advancement，MA）［6］。MA要求患者初诊收集资料时同时要提交下颌前伸至切对切的照片和咬合记录，设计时先排齐牙列去除合干扰，再采用分段前徙下颌逐步到切对切的位置。MA是近年来比较新的治疗青少年下颌后缩手段，其临床效果如何尚未见报道。因此，本文选取深圳市儿童医院口腔正畸科既往Ⅱ1类青少年患者，以传统功能矫治器（Twin block，TB）为对照组，探讨MA前导下颌的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017—2018就诊于深圳市儿童医院口腔正畸科的安氏Ⅱ1类错颌畸形青少年患者共计20例。MA和TB患者各10例。诊断标准：磨牙远中关系，上前牙唇倾，下颌后缩。纳入标准：（1）年龄10～12岁，替牙期或恒牙列早期；（2）ANB＞4度，前牙覆盖＞6 mm；（3）尖牙和磨牙为远中关系；（4）颈椎X线显示患者处于生长发育高峰期或高峰前期；（5）上牙前突，下颌后缩；（6）面部无偏斜、无正畸治疗史；（7）同意接受正畸，能配合正畸治疗，病例资料完整。排除标准：配合不佳；中途放弃治疗者；病历资料不完整。

1.2 治疗过程

采用隐形矫治器治疗的患者，按要求照相、拍CBCT、取PVS印模。方案设计选择MA的患者还需采集患者下颌前伸至切对切或最大前伸量的全套照片（包含面像、口内像，正面、侧面、合面照）和咬合记录。方案设计时选择分步前导下颌MA。然后上传隐形矫治器公司设计生产。MA的前导设计为默认设计，每步前导0.25 mm，分布移动至设定的目标位。TB按常规取模型，咬蜡合记录。

所有患者要求佩戴矫治器每天20 h以上。2个月复诊一次。隐形矫治患者需要检查矫治器与牙面贴合情况，患者下颌前伸情况。TB患者在前伸下颌稳定后，逐步调磨合垫建立后牙咬合。

1.3 数据整理和分析。

1.3.1 基本标志点：基本标志点包括耳点（Po）、蝶鞍点（S）、鼻根点（N）、眶点（Or）、上齿槽座点（A）、下齿槽座点（B）、颏顶点（Gn）、刻下点（Me）、下颌角点（Go）、上中切牙点（U1）、上中切牙根尖点（U1a）、下中切牙点（L1）、下中切牙根尖点（L1a）、软组织鼻尖点（Prn）、上唇突点（UL）、下唇突点（LL）、软组织颏前点（Pos）。见图1。

1.3.2 参考平面：（1）FH：Po和Or的连线；（2）SN：S和N的连线；（3）NA：N和A的连线；（4）NB：N和B的连线；（5）EP：通过Prn和Pos的切线。

图1 X线头影测量主要标志点

1.3.3 测量指标：骨性测量指标：SNA角、SNB角、ANB角、Y轴角（FH-Y-axis）、下颌平面角（SN-MP），牙性测量指标：上中切牙角（U1-NA）、下中切牙角（LI-NB）、上下中切牙角（U1-LI），软组织测量指标：上唇突度（UL-EP，mm）、下唇突度（LL-EP，mm）。见图2。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较分别采用两独立样本的t检验和配对t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

图2 X线头影测量参考平面

2 结果

2.1 MA、TB矫治前后临床矫治效果的统计分析

MA矫治前后患者SNB增加、ANB减小，差异具有统计学意义（P＜0.05），Y轴角、MP-FH增大，差异具有统计学意义（P＜0.05），U1-L1增大，差异具有统计学意义（P＜0.05），UL-EP，LL-EP减小，差异具有统计学意义（P＜0.05）。TB矫治前后患者变化情况同MA表现基本一致，见表1、表2。

2.2 MA和TB临床矫治效果的统计分析

只有Y轴角、MP-FH的变化差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 MA矫治前后X线头颅定位侧位片测量指标（n=10，）

表1 MA矫治前后X线头颅定位侧位片测量指标（n=10，）

注：*P＜0.05。

测量项目SNA SNB ANB Y轴角MP-FH U1 L1 U1-LI UL-EP LL-EP治疗前（T0）83.45±2.89 72.75±3.62 10.59±4.62 61.68±5.16 30.27±2.86 25.91±2.51 38.06±2.29 107.21±3.62 2.97±1.12 4.08±1.35治疗后（T1）83.98±1.75 78.95±2.17 4.52±2.93 63.36±5.58 32,36±3.08 21.12±2.07 39.22±4.02 116.81±3.89 1.28±0.56 2.09±0.78前后差值（T0-T1）-0.59±2.95-6.68±2.84 5.71±1.82-1.67±0.96-2.08±1.02 4.35±1.68-1.62±3.85-10.37±3.95 1.34±1.16 1.99±1.47 t P-1.683-7.235 6.261-3.501-4.167 7.806-1.462-8.503 4.108 3.418 0.191 0.005*0.008*0.039*0.025*0.004*0.318 0.003*0.026*0.038*

表2 TB矫治前后X线头颅定位侧位片测量指标（n=10，）

表2 TB矫治前后X线头颅定位侧位片测量指标（n=10，）

注：*P＜0.05。

测量项目SNA SNB ANB Y轴角MP-FH U1 L1 U1-LI UL-EP LL-EP治疗前（T0）84.52±3.98 71.95±1.92 11.73±2.52 58.93±6.14 28.02±2.59 26.82±3.54 36.81±3.25 110.45±2.96 2.81±1.62 3.58±1.85治疗后（T1）84.94±3.08 78.08±2.33 5.38±2.21 62.61±4.57 31.95±3.88 20.35±2.89 37.92±3.02 118.56±3.51 2.17±1.56 2.21±1.37前后差值（T0-T1）-0.25±2.76-5.81±3.53 6.81±1.29-3.41±1.41-2.75±0.81 6.45±2.12-3.31±2.19-9.32±3.39 1.62±1.37 1.36±0.89 t P-0.802-8.188 7.206-5.933-6.445 11.617 0.056-8.269 3.443 4.002 0.481 0.004*0.006*0.010*0.008*0.001*0.959 0.004*0.041*0.028*

表3 MA和TB临床矫治效果的统计分析（n=20，）

表3 MA和TB临床矫治效果的统计分析（n=20，）

注：*P＜0.05。

测量项目SNA SNB ANB Y轴角MP-FH U1 L1 U1-LI UL-EP LL-EP MA（T0-T1）-0.59±2.95-6.68±2.84 5.71±1.82-1.67±0.96-2.08±1.02 4.35±1.68-1.62±3.85-10.37±3.95 1.34±1.16 1.99±1.47 TB（T0-T1）-0.25±2.76-5.81±3.53 6.81±1.29-3.41±1.41-2.75±0.81 6.45±2.12-3.31±2.19-9.32±3.39 1.62±1.37 1.36±0.89二者差值（MA-TB）-0.39±4.74-0.84±1.04-0.81±2.21 1.79±0.51 0.65±1.65-2.15±1.04 1.42±1.39 1.23±6.99-0.21±1.35 0.59±1.95 t P-0.144-1.393-0.611 6.186 5.173-4.407 1.825-0.248-0.235 0.513 0.899 0.298 0.606 0.025*0.035*0.048*0.210 0.827 0.836 0.659

3 讨论

安氏Ⅱ1类错颌畸形是青少年常见错颌畸形类型，其原因多为下颌后缩或是下颌发育不足引起［2］。这类错颌畸形对患者的面容影响较大，早期进行干预，引导下颌前伸、促进下颌发育，对患者的面容和心理健康都有积极的作用。功能矫治器就是通过重塑下颌位置，利用青少年的生长发育高峰阶段引导、促进口颌系统的肌肉、神经、骨骼以及关节改建，从而改变患者的咬合和侧貌美观，降低恒牙列期矫治的难度。TB就是常用功能矫治器之一［7-8］。通过前伸以及垂直向打开，产生足够下颌位移来刺激口颌软硬组织改建。TB是经典的功能矫治器之一，其矫治Ⅱ类错畸形效果肯定，但是TB也存在舒适感差，影响患者美观、发音等情况，这些情况直接影响了患者的配合度和治疗满意度。

隐形矫治器是近年来出现并日渐流行的一种无托槽塑胶矫治器，因为隐形矫治器的美观舒适，其应用进展很快。随着材料学和生物力学的不断发展，隐形矫治器的适应症也越来越广泛。隐适美是隐形矫治器中应用较为广泛的矫治器之一［9-10］。2017年，隐适美发布了针对下颌后缩的Ⅱ1青少年患者前导下颌的矫治器MA［6］。MA的设计结合了隐形矫治器的舒适、美观，同时也设计扩弓和程序化分步前导下颌。本研究结果显示，MA治疗后患者的SNB增大、ANB减小，说明MA可以促进下颌改建，患者下颌后缩得到了改善，下颌有所前伸。Y轴角和下颌平面角（MP-FH）治疗后增加，说明MA同样会导致下颌顺时针旋转。提示MA患者的选择同传统功能矫治器一样［11］，应当选择水平生长型和平均生长型的患者，避免应用于垂直生长型的患者，以免矫治导致面高进一步增加。U1治疗后接近正常值，说明通过在MA矫治器上设计扩弓，也可以有效直立上前牙。而L1治疗前后变化差异没有统计学意义，说明MA可以较好地控制下切牙转矩，避免传统功能矫治器带来的前导下颌时下切牙明显唇倾的副作用。同时，随着下颌前伸，软组织形态和位置也得到改善。通过与E线的比较，显示上下唇都有所内收，差异有统计学意义。由此可见，隐适美MA矫治器可以有效前导下颌，促进下颌及口颌系统以及侧貌的改善。

为了进一步研究MA的矫治效能，我们将MA同传统功能矫治器TB进行了治疗前后差值的比较分析。结果显示，在前导下颌、软组织侧貌的改善方面，二者没有明显的差异，都可以较好的实现矫治目的。但是，在Y轴角、下颌平面角的控制方面，二者表现有所不同，MA表现要好于TB，分析原因可能与矫治器的设计有关，TB设计时要求水平向加垂直向打开应为8～10 mm［12］。因此，对于覆盖较小的患者就需要增加垂直向打开量，由此就会带来下颌较多的顺时针旋转，从而增加了Y轴角和下颌平面角［11］，而MA仅要求获取前牙切对切的状态作为矫治终末状态，对于垂直向打开没有要求，因此，对于覆盖较小的患者，也不需要通过增加垂直向打开来获得足够的下颌位移，因此MA对Y轴角和下颌平面角的控制就好于TB。另外，统计显示两种矫治器在上切牙的控制方面也存在差异，TB上切牙的旋转内收量更多，分析可能与隐适美的转矩控制有关系［13］。MA的转矩控制要好于TB，我们在隐适美方案设计时，前牙都会适当控制转矩，保证结束时牙根的健康状态。所以就会出现MA的上前牙旋转内收量小于TB的情况出现。

在临床中使用隐形矫治器时，会出现患者配合不佳、矫治器脱套的情况。所以，我们会指导患者使用咬胶辅助矫治器就位。同时，MA要求患者要主动前伸下颌，使下颌矫治器前伸卡在上颌矫治器的前导翼托上。这就需要患者主动前伸下颌，对于配合不佳者，就会出现下颌前伸不足，咬坏翼托的情况，从而导致MA矫治失败。所以，刚戴上矫治器的患者，早期需要1个月复诊一次，以指导患者正确使用矫治器。

综上诉述，隐形矫治器前导下颌MA对下颌后缩的青少年患者可以达到前伸下颌、改善侧貌的目的。但是治疗早期需要及时复诊指导患者正确佩戴矫治器，同时纠正错误的佩戴方式，方能取得临床效果。另外，对隐形矫治器转矩实现和牙根健康状态的关系也需要进一步研究，以便更精确的控制前牙转矩，实现更好的临床效果。