透析患者自体动静脉内瘘使用中初次失功影响因素的logistic分析及干预

付德佳，赵 华

遵义市播州区人民医院胸心血管外科，贵州 遵义 563100

理想的血管通路是终末期肾病患者行维持性血液透析治疗（maintenance hemodialysis，MHD）的重要前提，而自体动静脉内瘘（Autogenous arteriovenous fistula，AVF）以手术便捷、血流量充足、使用时间久等优势而成为永久性血液透析的首选血管通路［1］。AVF在使用过程中也存在早期失功的情况，而国内对于AVF失功的研究多为小样本或个案描述性分析，有关其失功影响因素的统计研究未见报道。本研究采用多因素loogistic回归分析的方法，探讨患者个体特征、临床及护理等方面因素对AVF初次失功的影响，为制订切实可行的干预措施提供理论支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性纳入于2015年6月—2018年6月间在遵义市播州区人民医院胸心血管外科行AVF手术的486例MHD患者资料，纳入标准：（1）初次建立AVF且均在我科进行后期血管通路维护者；（2）动静脉造瘘成功且术后实际使用内瘘。排除标准：（1）AVF使用前即失功者；（2）合并神经精神类疾病或意识障碍者；（3）合并心力衰竭、肝脏疾病、严重高血压及既往血栓栓塞病史者。本次调查研究获得我院医学伦理委员会批准同意，并与患者本人或家属签署知情同意书。所选患者性别、年龄、原发病等一般资料详见表1。

1.2 观察指标

收集486例患者性别、年龄、身体质量指数（BMI）、原发疾病以及联系方式等基本资料，造瘘部位、瘘口吻合方式等手术相关资料，AVF使用时间、透析低血压发生情况、AVF失功原因等透析相关资料。采用Sous等［2］开发设计的血液透析病人动静脉内瘘自我护理行为评价量表，该量表包含2个维度（AVF日常护理管理、AVF相关并发症预防）共16个条目的评测，每条目均采用Likert5级正向评分法，总分16～80分，分值越高提示患者对AVF自我护理能力具备程度越高，定义16～47分为不具备、48～63分基本具备、64～80为完全具备。

1.3 调查方法

建立AVF并顺利完成首次透析治疗后，由责任护士询问记录患者基本资料和手术相关资料，自首次透析即开始对患者进行1年期随访（随访期内出现AVF初次失功即停止随访），完成AVF自我护理能力评价，由责任护士完成资料和量表评价结果的审核录入。

1.4 AVF失功定义［3］

内瘘充盈良好，上方可触及细震颤，闻及粗糙响亮血管杂音，提示内瘘通畅；血流量＜200 ml/min，无法满足透析需要，内瘘充盈不佳且未能触及震颤，血管杂音微弱或未能闻及，提示内瘘失功。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组486例患者有65例在随访期出现AVF失功，失功率13.4%，BMI、低血压状态、自我护理能力均是可能造成AVF初次失功的影响因素（P＜0.05），而与性别、原发病、造瘘部位、吻合方式及内瘘使用时间可能无关（P＞0.05），见表1。以AVF是否失功为因变量，以单因素分析中有统计学意义（P＜0.05）的因素为自变量进行多因素logistic回归分析，有低血压状态、年龄≥60岁、BMI＞24 kg/m2、不具备自我护理能力等均是AVF初次失功的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表1 AVF初次失功影响因素的单因素分析

表2 AVF初次失功影响因素的多因素logistic回归分析

3 讨论

AVF是MHD患者的“生命通路”，内瘘功能的好坏直接影响到患者的生存质量和寿命，本研究对我地区近年来486例MHD患者进行调查随访，其中有65例在随访期内发生AVF失功，失功率为13.4%，与国内报道的8%～17%的平均水平基本相符［4］，再对486例患者在个体特征、AVF手术、透析过程及自我护理能力等方面差异进行单因素及多因素logistic回归分析发现，有低血压状态、年龄≥60岁、BMI＞24 kg/m2、不具备自我护理能力是AVF初次失功的独立危险因素，医护人员应针对高危患者开展合理有效的医学干预。首先要强调血管通路自我护理重要性，告知患者及家属AVF日常护理注意事项,如造瘘侧肢体不戴手表、饰物，避免测血压、血管穿刺、采血等操作，教会患者检测瘘口是否通畅（听有无震颤或血管杂音），高龄患者或“三高”患者由于血管弹性改变、血液黏稠度增高等影响，更容易并发血栓形成及内瘘狭窄，每日应至少检查3次，发现震颤或者杂音减弱或消失时应立即到医院诊治,以免延误内瘘再通最佳时机。指导患者合理饮水进食，透析间期增加体重不应超过体重的4%～5%［5］（最好不超过2 kg），防止透析中因超滤过大引起其他并发症。其次要注重透析过程的护理，为保护造瘘血管应选择适宜的穿刺方式,首选绳梯式或纽扣式穿刺法［6-7］，护士应熟悉患者血管情况，避免盲目多次进针造成血管壁损伤、血肿发生,透析结束后用无菌纱布块卷成卷后压在输液敷贴上,再用弹力绷带缠绕压迫止血,压迫力度以不完全阻断血流为宜,5～10 min放松绷带1次,约40 min后完全解除压迫。医护人员加强透析中巡视，注意观察患者血压波动，对有低血压征兆患者可及时暂停超滤，必要时可采取静滴0.9%NaCL注射液或50%葡萄糖注射液及回血暂停透析等措施，避免血压过低导致AVF失功。

综上所述，维持AVF通畅临床“医-护-患”三方应共同重视的一项工作，通过对AVF失功的影响因素进行分析总结，实施针对危险因素的干预对策，可有效避免或减少内瘘失功发生，保证透析治疗得以连续有效地进行，达到提高患者生存质量及延缓病情进展的目的。