老年冠心病患者PCI术前应用单次大剂量瑞舒伐他汀对CIN的预防效果探析

王志谦，滕 伟，王建民，何兆辉，马 光

(河南大学第一附属医院,河南 开封 475000)

随着影像学检查在占位性病变诊断中的广泛应用及各系统疾病介入治疗的开展，造影剂的使用概率增多，即使碘造影剂的安全性不断提高但仍存在一定的肾毒性，在多种因素联合作用下引起患者肾功能损伤，造影剂肾病(CIN)成为医源性肾功能衰竭的主要原因。CIN顾名思义指因使用造影剂后引起的肾功能急剧下降，快速注入人体内的造影剂难以代谢，原形状态下肾小管难以吸收，直接经肾小球滤过，药物浓度在肾内短时间增高，造成肾损害甚至衰竭。造影剂临床应用范围较广，相较于其他系统疾病而言心脏造影后并发的CIN发生率高于非心脏造影，同时患者年龄可作为该项并发症的独立预测因子，因此对于计划行PCI治疗的老年冠心病患者应积极防控CIN的发生，以提高预后及术后生活质量[1，2]。有研究报道他汀类药物对CIN的发生有预防作用，但关于单次大剂量服用他汀类药物的临床研究较少[3]。本文旨在探讨单次大剂量应用瑞舒伐他汀对于老年冠心病患者PCI术后CIN预防的可行性与安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月～2020年2月河南大学第一附属医院收治的90例冠心病患者为研究对象，以计算机随机化原则分为观察组(45例)、对照组(45例)。研究对象纳入标准如下：年龄≥60岁；满足PCI手术指征；肝肾功能正常；近期内未服用或常规应用他汀类药物。排除标准：对试验用药不耐受或过敏者；急性感染、慢性感染；合并糖尿病、恶性肿瘤；血糖急性升高；严重心功能不全；近期内应用造影剂者。观察组中男25例，女20例；平均年龄(68.4±3.7)岁；体质量指数(BMI)19.4～27.4(23.5±2.0) Kg/m2。对照组中男28例，女17例，平均年龄(67.9±3.1)岁；BMI19.6～28.0(25.1±2.3) Kg/m2。两组基础资料具有同质性，可用于研究。

1.2 方法

两组患者确定行PCI后均接受术前标准治疗，包括晚睡前瑞舒伐他汀5 mg口服，对照组围手术期遵循以上服药方案。观察组常规口服瑞舒伐他汀至术前24 h，并于术前12 h予以20 mg瑞舒伐他汀一次性口服。手术当日两组患者均接受等量的水化治疗，应用同品种造影剂，根据患者体重合理决定造影剂用量。随访时间均为术后15 d。

1.3 观察指标

分别于术前、术后24 h、术后48 h采集患者静脉血进行实验室检查，检测项目为肾功能相关指标及心功能相关指标，前者包括血清肌酐、肾小球滤过率(eGFR)及天冬氨酸转移酶(AST)，后者包括血清肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。统计CIN例数及用药相关不良反应。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组肾功能相关指标比较(见表1)

表1 两组肾功能相关指标比较

2.2 两组心功能相关指标的比较(见表2)

表2 两组心功能相关指标比较

2.3 两组CIN发病率及不良反应发生情况比较(见表3)

表3 两组CIN发病率及不良反应发生情况比较 例

3 讨论

PCI是冠心病的主要治疗手段之一，因其创伤小、风险低、手术时间短、预后良好且并发症少等优点被普遍应用，尤其是老年冠心病患者，在已知CIN发生风险的情况下积极预防成为心血管科必须采取的措施，但临床并无确切的可降低CIN药物，依据疾病发生特点及药物性质，在2007年的《造影剂肾病的中国专家共识》中认为可从血管扩张剂、细胞保护因子及肾的介质拮抗剂三个方面出发对干预药物进行研究，并认为可控制CIN发生风险阳性结果方法之一为应用他汀类药物[4，5]。老年冠心病患者因年龄及疾病原因均可出现血管弹性降低、僵硬度增加，血管内皮破坏、内皮细胞功能下降，多能干细胞对血管的修复能力下降，机体对肾脏的修复能力减弱，同时肾脏代谢能力降低，而他汀类药物作为羟基戊二酰辅酶A抑制剂利于内皮细胞中一氧化氮的合成，促进血管舒张-收缩因子的稳定，提高血管内皮对于扩血管介质的反应，改善内皮细胞功能、降低细胞的氧化应激、维持血管弹性，保证肾脏血氧供应，提高肾脏在代谢造影剂过程中的顺应性，降低CIN风险[2，3]。瑞舒伐他汀是近年来新上市的他汀类药物，起效快且降低血脂作用更加明显，不良反应少，绝大部分经肝脏转化代谢，不增加肾脏负担，对轻中度肾功能不全患者仍可适用，本文两组老年冠心病患者在实施PCI后均出现不同程度肾功能下降，证明了造影剂对于肾脏的损害；虽然两组术后AST变化幅度基本一致，但观察组术后24 h及48 h血清肌酐低于对照组、eGFR高于对照组，表明单次负荷剂量口服瑞舒伐他汀能快速形成有效的血药浓度，通过改善肾脏血管条件起到避免肾脏灌注不足、保护肾脏的目的。表3中CIN发病率的对比结果同样证明了单次大剂量用药的可行性。

本研究进行了药物对于心功能影响的研究，PCI对心肌是存在损伤的，应用心肌损伤生物学标志物对心肌情况进行监测，cTnI及CK-MB结果显示两组患者手术后均发生不同程度心肌损伤，但观察组损伤程度弱于对照组，表明术前一次性负荷剂量口服瑞舒伐他汀能防止术后心肌缺血、再灌注损伤。在用药安全性分析中，两组患者不良反应轻微且持续时间较短，继续观察后自我缓解。

综上所述，老年冠心病患者在PCI术前单次应用大剂量瑞舒伐他汀对于术后CIN的预防是安全有效性的，能降低CIN发生率，同时可减轻手术心肌损伤，可依据患者个体情况酌情推广应用。