Carto3在指导阵发性室上性心动过速射频消融术中的应用

齐书英，李洁，刘文秀，马彦卓，郭晓萍，汝磊生，王冬梅

导管消融治疗是阵发性室上速（PSVT）公认的首选方法，疗效肯定，一次消融成功率可达95%以上，相对安全[1]。早年的射频消融术应用普通二维标测方法，需借助X线透视完成手术操作，对患者和操作者均有放射性损伤[2-4]，且解剖位置在二维上的重叠可能增加房室传导阻滞（AVB）等并发症的发生率，故二维操作对术者影像学熟悉程度有较高要求，这也是电生理医生学习曲线长的原因之一。Carto3等三维标测系统自本世纪应用于复杂心律失常如心房颤动（房颤）、器质性室速等的消融治疗[5-7]，三维技术的应用节省了X线曝光量、加深了术者对心脏解剖及影像学理解、缩短了学习曲线；随着技术成熟，三维标测指导下进行心律失常的零射线导管消融在大的心脏中心也成为常规术式。我中心自2011年起应用Carto3系统指导阵发性室上速的导管消融治疗，是国内较早进行心律失常三维标测指导阵发性室上速导管消融的中心之一。在临床实践中，我们发现CARTO应用于阵发性室上速导管消融后未再发生房室传导阻滞并发症。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择1992年1月1日至2017年12月31日于联勤保障部队第980医院（原白求恩国际和平医院）心血管内科住院治疗的资料齐全的2098例阵发性室上速患者为观察对象，均经心内电生理检查证实阵发性室上速的诊断并进行了导管消融治疗。按照手术方法分成两组即三维组和二维组，二维组1443例，其中男性762例；三维组655例中男性313例。三维组采用Carto3指导下的射频消融治疗，二维组采用普通二维方法行射频消融治疗。所有患者均完善相关术前检查，无手术禁忌证，术前签署知情同意书。

1.2 电生理检查及射频消融治疗术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。手术由成熟的电生理术者完成。术中先建立静脉液路，贴体表电极片。常规经右颈内静脉或左锁骨下静脉穿刺放置十极冠状窦标测电极导管，经股静脉放置四极希氏束和/或右室标测电极导管，程序心房和心室刺激确定阵发性室上速的机制[8]。根据消融需要穿刺股静脉或股动脉，二维组选择强生或巴德或圣犹达消融导管直接进行常规标测和消融，三维组应用强生（NaviStar）消融导管，先重建三维三尖瓣环或二尖瓣环，标出关键部位如希氏束等。显性旁道在构建瓣环的同时行激动标测标出心室最早激动点即旁道所在位置，隐匿性旁道则在心室起搏下行激动标测，标出最早心房激动点即旁道所在位置，然后在Carto3指导下行射频消融治疗；房室结双径路则直接在Carto3指导下行射频消融治疗。消融参数设置：温度55～65℃，功率30～50 W。初步判定消融成功后每5 min重复检查1次，观察半小时仍达到消融终点则判定消融成功。

消融后常规评价消融效果，消融终点判定标准[1,8]：旁道消融成功的标准为心室和心房程序刺激无旁道前传和逆传；房室结双径路消融成功的标准为：心房程序刺激不能诱发心动过速，无心房回波和慢径传导现象。

1.3 观察指标比较两组PSVT患者导管消融的疗效及安全性，着重分析永久性Ⅱ°以上房室传导阻滞发生率、发生AVB病例情况总结、术者导管消融年限。

1.4 统计学处理计量数据以均数±标准差表示，计数资料以例数或百分数（%）表示，应用SPSS 10.0软件进行统计学处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基础情况26年间完成PSVT导管消融2098例，其中男性1072例，女性1026例，年龄7～82岁，病程1月～40年。经心内电生理检查确诊为房室结双径路1195例（二维组841例，三维组354例），左侧或右侧旁道897例（二维组596例，三维组301例），房室结双径路合并左侧或右侧旁道6例（二维组3例，三维组3例）。三维组患者年龄43±12岁，男性313例；二维组年龄42±11岁，男性762例，两组患者在年龄、性别及心动过速机制等方面比较，差异无显著性意义（P＞0.05）。

2.2 两组疗效对比三维组除1例因希氏束旁道距希氏束不足5 mm未消融外，其余消融病例全部成功，随访中1例房室结双径路患者复发，再次消融成功，单次消融成功率99.7%（656/658）；二维组中9例（6例右侧旁道、3例房室结双径路）消融不成功，5例发生永久性AVB，单次消融成功率99.0%（1431/1440）。更换三维电解剖标测系统指导下行射频消融治疗，发现1例右侧旁道心房插入端偏离三尖瓣环约2 cm，另1例右侧旁道距离希氏束不足1 cm，房室结双径路病例因希氏束距冠状窦口仅约1 cm、消融靶点距离希氏束约5 mm，9例在Carto3指导下均消融成功。

2.3 两组永久性房室传导阻滞发生率比较全部阵发性室上速病例射频消融治疗永久性Ⅱ°以上房室传导阻滞的发生率为0.24%（5/2098），其中二维组发生永久性AVB 5例，发生率0.35%（5/1443），其中3例Ⅲ°房室传导阻滞患者植入双腔起搏器，2例Ⅱ°房室传导阻滞患者未植入起搏器。三维组无房室传导阻滞病例发生，统计学处理比较三维组显著降低AVB发生率（P＜0.01）。

2.4 发生永久性AVB并发症情况房室结双径路慢径改良引起房室传导阻滞3例，3例为儿童或年轻人，后间隔部旁道消融引起房室传导阻滞2例，均为消融困难，右后间隔消融联合主动脉逆行途径二尖瓣环心室侧消融。5例患者均为二维时代导管消融的并发症。三维时代未发生此类并发症。5例患者是4位术者分别完成手术，出现并发症时手术年限等见表1。

3 讨论

表1 房室传导阻滞并发症发生情况表

本文单中心阵发性室上速导管消融资料结果显示：①本文阵发性室上速病例射频消融治疗永久性Ⅱ°以上房室传导阻滞的发生率为0.24%，间隔部消融（房室结双径路及间隔部旁道）增加房室传导阻滞的风险，尤其是间隔部旁道双侧联合消融更应注意此类并发症，手术中及术后均应严密观察房室传导情况；②儿童及青年人间隔部消融可能更易发生房室传导阻滞并发症；③二维组阵发性室上速导管消融永久性房室传导阻滞的发生率为0.35%，三维组则无房室传导阻滞发生，说明三维标测指导阵发性室上速导管消融可显著降低永久性房室传导阻滞发生率；④两组消融成功率均在99%以上，术者手术年限短可能容易发生房室传导阻滞并发症。

房室传导阻滞是阵发性室上速导管消融治疗较少见的并发症，但属于严重并发症，一旦发生就会影响患者的生活质量，严重者可危及生命。杨桂棠等[9]分析了全军2010年1月1日至2014年12月31日因心律失常行导管消融网上注册登记的全军85家医院共36 768例患者的并发症情况。36 768例注册登记资料的患者中，123例（0.33%，123/36768）发生并发症，完全性AVB 35例（0.095%，35/36768），其中25例（71.4%）为房室结折返性心动过速，6例（17.1%）为室性心律失常（左心室特发性室性心动过速），4例（11.4%）为前间隔房速。31例（88.6%）患者为一过性AVB，术中或术后2～3 d逐渐恢复房室传导，其余4例（11.4%）不能恢复房室传导患者植入心脏永久起搏器。谢启应等[10]总结了2004年1月～2009年9月射频消融手术治疗的各类心律失常患者2764例围术期并发症发生情况，其中术中8例、术后1例患者均出现不同程度的传导阻滞（7例患者经治疗后恢复，1例治疗1周未能恢复，后植入永久性心脏起搏器。1例患者术后1周出现晕厥，心电图示Ⅲ°房室传导阻滞，在植入永久性心脏起搏器后症状消失）。左侧旁道消融出现1例Ⅰ°AVB，右侧旁道消融出现1例Ⅲ°房室传导阻滞，其余均为房室结折返性心动过速慢径改良引起。李新等[11]总结了1996年3月至2008年3月680例射频消融术治疗心动过速并发症的发生情况。结果发生并发症31例，一过性Ⅲ°房室传导阻滞10例，Ⅲ°房室传导阻滞多发于房室结改良以及右前或中间隔旁路消融时，左侧旁路消融也时有发生。邹瑞秀等[12]总结了1996年10月至2004年7月间455例心律失常患者导管消融治疗并发症情况，产生16例并发症，Ⅲ°度房室传导阻滞共3例，其中2例为术中一过性Ⅲ°房室传导阻滞（AVB），1例为永久性Ⅲ°AVB，3例均出现在房室结慢径改良过程中，2例术中发现Ⅲ°AVB立即终止放电，观察3～5 min，Ⅲ°AVB消失，调整消融位点再消融均成功。永久性Ⅲ°AVB系58岁女性患者，心电监护发现Ⅲ°AVB，立即停止放电，观察30 min，Ⅲ°AVB消失，但术后24 h心电监护再现Ⅲ°AVB，随访近半年余仍为Ⅲ°AVB，心室率50～55 次/min，无症状，未安装永久性起搏器；分析原因考虑与慢径改良位置过高有关。

阵发性室上速导管消融发生AVB的发生原因：①消融部位邻近房室结或希氏束区域，消融时导管移位损伤房室结或希氏束；②解剖因素：儿童或青年可能由于房室结发育不完全、希浦系统表浅，术中标测或消融导管机械压迫可引起束支传导阻滞或Ⅱ°以上AVB；③延迟发生AVB，可能与消融后炎症反应继发纤维化及病变延展，引起微循环障碍有关；④新术者学习曲线。一旦发生，严密观察逸搏QRS形态以判断逸搏位点，注意心室率，1周不能恢复正常房室传导且心室率缓慢者，应尽快植入心脏起搏器。

本文的局限性在于，仅回顾性总结了我中心阵发性室上速导管消融的永久性房室传导阻滞发生情况，其他心律失常未统计在内。

Carto3是目前常用的三维电解剖标测系统，导管可视性好，导管空间精确定位，术中消融前仔细标出希氏束的位置，在消融中可动态观察三维图像中消融导管的位移，不仅可大大减少X线曝光量，缩短学习曲线，更重要的是永久性减低房室传导阻滞并发症的发生率。