中国高血压指南二十年

2020-03-21李莉

中国循证心血管医学杂志 2020年2期

关键词：细化指南心血管

李莉

作者单位：1 100730 北京,首都医科大学附属北京同仁医院心血管中心

李莉教授

自1999年以来，我国先后颁布四版高血压指南，对高血压的认识，也从早期关注血管病变，转到器官保护及心血管综合征概念的确立，无不体现着步步深化和日益提高的过程。本文通过回顾四部指南的更新过程，对高血压防治理念的变迁做一综述。

1 高血压的定义和诊断标准

二十年来，高血压的定义和诊断标准日趋完善和细化，从白天血压到夜间血压，从诊室血压到家庭自测血压都有了明确的概念。

第一版高血压指南[1]，首次提出了140/90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）的血压阈值，成为我国沿用至今的高血压诊断标准，确定了3级高血压的概念，同时定义收缩压≥140 mmHg、舒张压＜90 mmHg为“单纯收缩期高血压”。2005年第二版指南简化血压分类[2]，取消临界高血压和理想血压定义，强调动态血压监测在高血压诊断中的意义，提出24 h正常血压的诊断标准，包括24 h平均值＜130/80 mmHg、白昼平均值＜135/85 mmHg、夜间平均值＜125/75 mmHg，以及血压变异性的概念。2010年，我国流行病学调查数据显示，与血压为110/75 mmHg的人群相比，血压水平为120～139/80～89 mmHg的人群10年后心血管风险增加1倍以上，因此第三版指南定义120～139/80～89 mmHg为正常高值血压[3]。另外，第三版指南还进一步明确和更新了动态血压的相关定义，包括夜间血压下降10%～20%的杓型血压，夜间血压＞120/75 mmHg的夜间高血压，以及起床后2 h内血压平均值减去包括夜间最低血压在内的1 h平均值≥35 mmHg的晨峰高血压等，无不体现着对动态血压概念的完善。2018年根据我国的实际国情，第四版指南坚持140/90 mmHg的诊断标准不变，并进一步提升诊室外血压的地位，强调家庭自测血压≥135/85 mmHg为家庭高血压的诊断标准[4]。先后四版高血压指南，完善了高血压的定义和诊断标准（表1）。

表1 高血压的诊断标准

2 高血压评估与心血管危险分层

高血压的本质是心血管综合征，四版指南均把高血压作为心血管全面管理的切入点，强调高血压患者的风险管理。

第一部中国高血压指南就提出了危险分层的概念，强调根据血压水平和10年主要心血管事件风险，将患者分为低、中、高、很高危四组，明确了危险因素、靶器官损害和临床并发症等对预后的影响[1]。2005年的指南结合血压和危险因素，首次应用分层表格指导临床治疗，标志着中国高血压防治正式进入心血管危险分层时代[2]。随后的两版指南[3,4]，危险分层的方法基本相同，但越来越细化、优化，尤其是2018年的指南，虽沿用140/90 mmHg的标准，但强调如能耐受，包括部分高危及以上的患者，可进一步将血压降低至＜130/80 mmHg，因此增加了血压为130～139/85～89 mmHg的分层组，用于分层的血压水平增加到4组。

在所有危险因素和疾病史中，糖尿病的地位越来越高，在1999年被列为危险因素，2005年等同于靶器官损害，2010年归于临床合并症，而2018年又将糖尿病细化为无并发症和有并发症两种情况，预示着高血压患者血糖管理的重要性[1-4]。在2018年的指南中[4]，同样需要重视的变化是伴随疾病中增加了慢性肾脏病（CKD）病史，并按照CKD 3期和CKD≥4期用于不同的分层，体现了对高血压患者肾功能不全的全面关注。糖尿病和CKD是高血压患者的常见合并症，根据伴随病情细化分层，决定高血压患者的管理和治疗策略，是高血压指南更新的总趋势（表2）。

表2 2018年版中国高血压指南的危险分层

3 高血压的治疗目标

对一般高血压患者而言＜140/90 mmHg，一直作为普遍的降压达标值。随着强化降压证据逐渐确凿[5]，2018版指南提出降压达标两步走的策略：对已经治疗达标的患者，如能耐受，或本身是高危患者，可进一步将血压降至＜130/80 mmHg的水平。此外，2018版指南对老年高血压患者血压目标值的推荐更加严格，对于65～79岁的老年患者，降压达标提出了双目标，首先应降至＜150/90 mmHg；如能耐受，可降至＜40/90 mmHg。对于≥80岁的老年患者，达标血压应降至＜150/90 mmHg[4]。对特殊人群的血压目标值推荐越来越细化（表3）。

4 高血压的治疗原则

4.1 生活方式干预在任何时候对任何高血压患者，包括正常高值患者和需要药物治疗的高血压患者，生活方式干预都是合理和有效的治疗手段，除了低盐饮食、戒烟限酒、控制体重和增加活动外，减轻精神压力、增加心理平衡是需要重点强化的手段之一。

4.2 药物治疗原则20年来，随着高血压指南的更新，治疗理念不断升级，推荐和选择的降压药物种类逐渐明确，尽管对β受体阻滞剂的推荐无明显变化，但RASI的地位显著提升，药物治疗的基本原则日臻明确，具体如下：

·常用的五大类降压药物均可作为初始用药，建议根据患者情况个体化治疗。

·根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。

·一般患者采用常规剂量，老年患者初始治疗时，建议采用较小剂量，并逐渐加量。

·优先使用长效降压药物，平稳有效控制24 h血压。

·对血压≥160/100 mmHg或高于目标血压20/10 mmHg的高危患者，以及单药治疗未达标的患者，应采用联合方式降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。对血压≥140/90 mmHg的患者，也可采用起始联合的治疗策略。

回顾20年来四部中国高血压防治指南的更新历程，中国高血压防治经过了140/90 mmHg时代、危险分层时代、联合治疗时代和单片复方制剂时代。在四部指南指导下，出血性卒中年龄标化死亡率，自1990年下降了33.5%，标志着我国高血压防治已取得了一定的效果，但卒中仍为影响我国人群寿命的“头号杀手”，未来仍是任重道远[6]。