急性心肌梗死指南推荐治疗在我国应用现状

季润青，余苑，李静

作者单位：1 100037 北京,中国医学科学院北京协和医学院阜外医院国家心血管病中心 国家心血管疾病临床医学研究中心 国家卫生健康委员会心血管药物临床研究重点实验室

急性心肌梗死（AMI）因发病率高，预后差，严重威胁我国民众健康。2001～2011十年间，中国因ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院患者人数翻了两番，从3.50/10万人增长到15.40/10万人[1]。且AMI死亡率呈现快速增长趋势，从2002～2015年，农村地区AMI死亡率从12.00/10万人升至70.09/10万人，城市地区从16.46/10万人升至56.38/10万人[2]。目前有充足的循证医学证据表明，AMI诊疗指南可显著改善患者的预后情况[3]，总体把握指南实施现状对医疗质量的提升十分必要。本文以中国AMI相关指南为依据，对指南ⅠA类（最高等级）推荐治疗在国内的实施情况进行综述（表1）。

1 心肌坏死标志物检测

中国具有心肌坏死标志物检测能力的医院逐年增长，但实际应用不足，且城乡差异较大。冠心病医疗结果评价和临床转化研究（China PEACE）发现，国内具有心肌坏死标志物检测能力的医院在2001～2011十年间从57.4%增长到96.3%，但是截至2011年，农村具有肌钙蛋白检测能力的医院比例显著低于城市（71.4%vs. 96.8%）[10]。且在具有检测能力的医院中，检测比例也较低，在具有肌钙蛋白检测能力的医院中，只有55.9%对80.0%以上的AMI患者进行了检测。到2011年，仍有36.1%的患者没有接受肌钙蛋白检测，4.9%的患者没有接受任何心肌坏死标志物检测[10]。

表1 中国AMI相关指南IA类推荐治疗

2 再灌注治疗

中国AMI再灌注治疗率仍偏低，且医院间治疗率差异大。研究显示我国STEMI再灌注治疗率约为55.2%[1]，远低于英国（77.0%）[11]和美国（94.0%）[12]，与指南要求相差甚远。此外，中国急性心肌梗死注册研究（CAMI）对全国19000例STEMI住院患者进行回顾性分析发现，不同级别医院再灌注治疗率具有显著差异，省级医院（80.0%）显著高于市级医院（67.5%）和县级医院（59.8%）[13]。

就诊延误是造成再灌注率低的最重要原因。及时实施再灌注治疗是改善STEMI患者预后的关键，但中国就诊延误现象严重。我国STEMI患者发病到入院的中位时间为13 h，而指南推荐时间为12 h，这表明超过一半的患者就诊延迟。此外，患者从到达医院到接受治疗发生的延误，即医院系统急救延误也很严重。中国冠心病二级预防架桥工程（BRIG）对全国65家医院ST段抬高型急性冠状动脉综合征（STE-ACS）住院患者进行回顾性研究显示，仅27.6%的患者在指南推荐时间（30 min）内接受了溶栓治疗，37.0%的患者在指南推荐时间（90 min）内接受经皮冠状动脉介入（PCI）治疗[14]。这表明急救延误使大量的患者错过了最佳救治时间，这将对患者预后带来不良影响。尽管三级医院的“门针时间”和“门球时间”较二级医院短（“门针时间”45minvs. 60 min，“门球时间”105 minvs. 134 min），但均超过指南推荐时间。

2.1 溶栓治疗溶栓治疗快速简便，在我国医疗现状下具有重要地位，但国内溶栓治疗存在治疗率低、治疗模式不合理的问题。China PEACE研究显示，2001～2011十年间，在不具备PCI能力的医院就诊且适宜溶栓治疗的STEMI患者中，溶栓治疗率增长缓慢（2001年45.8%，2006年50.0%，2011年53.0%），到2011年，只有一半的适宜患者接受了溶栓治疗[15]。

2.2 冠脉造影及早期PCI治疗从既往研究来看，中国AMI患者冠脉造影和PCI治疗率显著提升，但非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者风险评估率及极高危患者PCI治疗率偏低。从2006年到2012年，急性冠状动脉综合征（ACS）患者冠脉造影检查率从28.6%增长至68.6%[16]。从2001年到2011年，STEMI患者直接PCI治疗率从10.6%增长至28.1%[1]。2004年NSTEMI患者PCI治疗率不到30.0%[17]，到2014年PCI治疗率已超过50.0%，但NSTEMI患者的风险评估率较低，仅为40.9%，且极高危患者PCI治疗率（41.7%）显著低于中危（56.3%）或高危患者（63.7%）[18]。

3 抗栓治疗

我国AMI患者氯吡格雷使用率迅速提升，但城乡差距大，阿司匹林使用情况相对较好。从2006～2012年，ACS患者氯吡格雷使用率增长迅速，从42.2%增长至85.6%，其中STEMI患者使用率从51.1%增长至95.3%，非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者使用率从36.6%增长至81.8%[16]，但使用率城乡差距大，农村医院使用率（67.0%）低于城市医院（91.0%）[19]。而阿司匹林的使用情况相对较好，总体使用率在90.0%以上[16]，且城乡差距不明显（城市医院92.0%vs. 农村医院89.0%）。

我国AMI患者抗凝药物使用较为普遍，但不同级别医院STEMI患者抗凝药物使用率存在差异。AMI患者抗凝药物（普通肝素/低分子量肝素/磺达肝葵钠）总体使用率达到90.0%以上[20]，但二级医院STEMI患者低分子量肝素使用率略低于三级医院（72.3%vs. 80.5%）[14]。

4 其他药物治疗

AMI患者住院期间β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） / 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）使用率随时间无显著变化，使用率仍偏低，他汀使用率增长，但城乡医院使用率仍存在差异。从2006～2012年ACS患者中β受体阻滞剂和ACEI/ARB使用率无显著增长，2012年β受体阻滞剂使用率为67.4%，ACEI/ARB使用率为53.0%[13]。农村医院β受体阻滞剂（60.0%vs. 56.0%）和ACEI/ARB（68.0%vs.66.0%）使用率均略高于城市医院[19]。从2006～2012年他汀使用率增长显著，从69.8%升高到90.0%[16]，但城市医院使用率高于农村医院（95.0%vs. 88.0%）[19]。

5 二级预防药物治疗

AMI患者出院带药率及服药依从性均偏低。中国急性冠状动脉综合征临床路径（CPACS）研究对全国3000例ACS患者随访研究发现,中国ACS患者出院带药严重不足，虽然阿司匹林的带药率达到93.0%，但他汀为80.0%，β受体阻滞剂和ACEI只有约70.0%。更值得注意的是，出院时接受最佳二级预防药物治疗——同时带以上四种药物的患者只有不到一半（48.0%）。AMI患者出院带药率低最常见的原因是临床医生认为该患者“没有指征”，而不是因为存在禁忌证或不耐受[21]，这提示临床医生应该对患者个体危险因素持续监测和综合管理。此外，出院后患者的长期用药依从性也不容乐观，在ACS患者出院一年随访期间，除β受体阻滞剂外，所有指南推荐药物使用率均下降，下降最显著的是抗血小板+他汀的组合（从78.5%下降至57.5%），四种药物组合的使用率也略微下降（从48.0%下降至41.0%）[21]。

6 建议

总体来看，中国AMI住院期间PCI和指南推荐的药物的应用不断增长，但仍然存在心肌坏死标志物检测不足、再灌注率和药物使用率低、出院带药率低及患者服药依从性差、以及城乡及不同级别医院诊疗质量存在差异等问题。如何改善AMI的临床诊疗质量，以有限的资源争取最优化的患者结局？

首先，需要开展医疗质量改善研究。欧美国家开展的医疗质量改善研究可为我国提供借鉴，如美国D2B联盟（Door-to-Balloon Alliance）提出由急诊医师启动导管室等，可大大缩短“门球时间”[22]，应在我国进一步推广实施。中国开展的CPACS二期[23]研究，发现临床路径干预可以提高患者出院后的二级预防依从性，但是其他关键医疗质量指标没有显著改善，这提示我们需要开展更多的研究来探索有效的质量改进措施。其次，还需要建立和完善医疗绩效评估和管理体系。欧美国家通过建立比较完整的医疗服务绩效评价体系[24]，显著提升了医疗质量，因此，我们应高度重视卫生系统的绩效评价。中国从2009年《医疗质量控制中心管理办法》实施以来，已设立36个国家质控中心，对行政区域内医院的指南实施情况进行评估及反馈，提高了整体医疗质量和医疗安全性[25]。但医疗质量控制中心的管理仍需完善。饶线明等提出建议，包括统一监管模式和指标，引入卫生监督行政执法功能，采取同规模、同级别和同类型医疗单位横向质控分析，逐步减小不同医院和地区之间的差距[26]，促进诊疗规范和医疗质量整体提升。