老年稳定性冠状动脉粥样硬化性心脏病患者合并衰弱综合征的影响因素分析

李 鑫，梁馨月，方宁远，汪海娅

上海交通大学医学院附属仁济医院老年病科，上海 200001

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是世界上最常见的致死疾病，其死亡人数占所有疾病死亡人数的14.2%，且多数死亡事件发生在低收入和中等收入国家[1]。随着全球人口老龄化的快速发展，冠心病成为严重威胁老年人生命健康的疾病之一[2]。根据该疾病的临床表现、心电图特征以及心肌酶谱水平，其被划分为稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）和急性冠状动脉综合征。一般而言，SCAD 包括2 种状态，即在冠状动脉狭窄基础上由于氧供需不平衡导致的反复短暂性局部缺血发作的心绞痛状态，和急性冠状动脉综合征经治疗后恢复至病情稳定的状态[3]。此外，由于冠心病进展的波动性和不确定性，SCAD 患者在5 年内发生主要不良心血管事件（包括心肌梗死、卒中和心血管源性死亡）的可能性高达35%[4]。近些年，有关老年SCAD 患者的功能状态对疾病的治疗及预后的影响愈来愈受到老年科和心内科医师的重视。衰弱综合征是患者功能状态下滑的主要临床表现之一，该综合征是指老年人因生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异状态[5]。国外流行病学研究[6]表明，衰弱在SCAD、急性冠状动脉综合征、心力衰竭以及接收心脏手术或经导管介入手术等多种情况下可导致患者的病死率风险增加2 倍以上。基于此，本研究针对老年SCAD 患者合并衰弱综合征发生的影响因素进行分析，以期为SCAD 合并衰弱诊断模型提供理论可行的系列指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择于上海交通大学医学院附属仁济医院老年病科和心内科住院治疗的SCAD 患者101 例，其中男性55 例、女性46 例，年龄60 ～88 岁，平均年龄（69.76±7.05）岁。纳入标准：①年龄≥60 岁。②SCAD 的诊断标准需至少满足如下1 项[7-8]，即心肌梗死史超过3 个月、心电图或心脏超声检查证实胸痛与心肌缺血相关、冠脉搭桥手术或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）手术史超过3 个月。③经选择性冠状动脉造影检查，明确存在1 支或1 支以上主要冠状动脉血管狭窄程度≥50%。④美国纽约心脏病学会（New York Heart Aassociation，NYHA）的心功能分级评定为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①无法进行交流或当前状态无法完成衰弱评估。②拒绝接受衰弱筛查，老年综合征的评估资料不全。

本研究已获得上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会审批（审批号：[2017]076）。所有纳入对象均签署了知情同意书。

1.2 患者临床资料的收集

本课题组成员通过查阅医师工作站的系统信息，同时以面对面的形式向患者及其家属问询，收集患者的一般资料，包括年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）和既往史等。其中，既往史主要包括既往手术史、1 年内跌倒史、多重用药史[9]和合并基础疾病情况。

于住院次日清晨，抽取患者空腹状态下的静脉血行实验室检测，主要包括白蛋白、胱抑素、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、三酰甘油、低密度脂蛋白和乳酸脱氢酶等指标。住院期间，患者均需行经皮冠状动脉造影检查，并根据冠状动脉病变的位置和狭窄程度进行Gensini 评分；同时，还需行心脏彩色超声检查，评估射血分数及左心室质量指数。

1.3 临床衰弱综合征、日常生活活动能力、共病指数的评估及分组

采 用Fried 衰 弱 表 型（Fried frailty phenotype，FFP）对患者的衰弱状态进行评估。FFP 共涵盖5 项内容，包括不明原因的体质量下降、疲乏、耐力减退、行走速度下降、躯体活动降低，总评分为0 ～5 分；其中，0 分代表健康，1 ～2 分代表衰弱前期，3 分及以上代表衰弱期。根据该评分是否≥1 分，将患者分为衰弱组和非衰弱组。采用Barthel 指数法对患者的基本日常生活活动（basic activity of daily living，BADL）能力进行评估，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、用厕、床椅转移、平地行走及上楼梯共10 项内容，并应用功能活动调查表（Functional Activities Questionnaire，FAQ）评价患者的工具性日常生活活动（instrumental activity of daily living，IADL）能力，包括理财、工作能力、购物、喜好、做家务、做饭、了解时事、阅读、服药、使用交通工具共10 项内容。此外，采用Charlson 共病指数（Charlson comorbidity index，CCI）评估患者的共存疾病程度。

1.4 肌肉功能评估

本研究通过握力测量评估患者的肌肉功能。该方法采用Jamar 握力计进行检测[6]。测量时，嘱患者左、右手各进行3 次检测，取双侧握力的最大值作为患者的最终握力值。

1.5 统计学方法

应用SPSS 24.0 软件对研究数据进行统计分析。符合正态分布的定量资料以±s 表示，组间比较采用t 检验；不符合正态分布的定量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。定性资料以频数和百分率表示，组间比较使用χ2检验。将上述比较获得的P<0.05的变量纳入多因素Logistic 回归分析，评估与疾病相关的影响因素。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者分组及组间资料比较

采用FFP 对101 例老年SCAD 患者的衰弱状态进行评估，结果发现53 例（52.5%）患者处于衰弱状态（即为衰弱组），48 例（47.5%）患者则归为非衰弱组。对该2 组患者的临床资料进行比较，结果（表1、2）显示，与非衰弱组相比，衰弱组患者的年龄更大，存在1 年内跌倒史、合并睡眠障碍、多重用药史的占比较高（均P<0.05）；同时，该组患者的胱抑素、BNP 及Scr 水平较高，Gensini 评分亦较高（均P<0.05）。对该2 组患者的日常生活活动能力、肌肉功能及CCI 进行比较，结果（表3）显示，与非衰弱组相比，衰弱组患者的IADL 能力评分及CCI 较高，肌肉功能状态较差（握力），BADL 能力评分均较低（均P<0.05）。

表2 患者实验室检测及临床检查结果比较Tab 2 Comparison of laboratory test and clinical examination results of the patients

表3 患者日常生活活动能力、肌肉功能和CCI 比较Tab 3 Comparison of activities of daily living, muscle function and CCI in the patients

2.2 影响SCAD 合并衰弱综合征的多因素Logistic 回归分析

从上述2 组患者的资料比较发现，影响老年SCAD 患者合并衰弱综合征的因素包括年龄、1 年内跌倒史、合并睡眠障碍、CCI、多重用药史、握力、Gensini 评分、胱抑素水平、BNP 和Scr 水平。进一步行多因素Logistic 回归分析，结果（表4）显示，Gensini 评分（β=0.027，SE=0.012，P=0.028）和握力（β=-0.076，SE=0.030，P=0.012）是老年SCAD 患者合并衰弱综合征的独立影响因素。

表4 老年SCAD 患者合并衰弱综合征的多因素Logistic 回归分析Tab 4 Multivariate Logistic regression analysis of the elderly patients with SCAD complicated with frailty syndrome

3 讨论

随着我国老龄化程度的日益加重，老年患者合并衰弱综合征的发生率也随之显著上升[5]。研究[10]显示衰弱综合征是老年冠心病患者预后不良的评价指标，其可导致再入院率提高、住院时间延长、死亡风险增加、医源性并发症发生等。因此，对老年患者进行衰弱综合征的评估并进行及时干预将有助于改善该类患者的不良预后。

FFP 是当前广受认可的临床衰弱评价工具。多项研究[6,11]表明，在心血管疾病领域该量表凭借其简化的筛选方法、较高的敏感度及特异度应用较好。同时，针对衰弱评估工具的meta 研究[12]发现，简化的评测工具能够获得与复杂、多项目的评估工具相同的诊断效力。基于此，本研究选择FFP 进行研究。此外，根据加拿大健康与老龄化研究标准（Canadian study of health and aging，CSHA）[13]，衰弱被定义为BADL 能力和IADL 能力受损。为进一步提高FFP 诊断衰弱的可信度，本研究将BADL 能力评分和IADL 能力评分纳入衰弱综合征的评价体系中；结果显示，衰弱组与非衰弱组的该2 种能力评分间差异与FFP 评估相一致。

本研究针对老年SCAD 患者罹患衰弱综合征的影响因素进行研究，结果显示合并衰弱的患者较非衰弱患者的年龄更大，但BMI 和性别占比的组间差异无统计学意义；继而提示，高龄患者合并衰弱综合征的风险较大。然而，曾朝霞等[14]研究则显示，不同衰弱程度的老年冠心病患者的BMI 间存在差异。因此，本研究的结果可能与样本量较少有关。另有研究[5]显示，多种疾病共存是患者衰弱的重要危险因素，且各种慢性疾病对衰弱综合征的发生也具有一定的促进作用。本课题组将老年患者合并的基础疾病及CCI 纳入研究，结果显示SCAD 合并衰弱患者较非衰弱患者的CCI 更高且更易合并睡眠障碍；继而提示，临床医师需警惕存在多病共存的老年患者合并发生衰弱综合征的情况。此外，本研究利用冠状动脉造影结果进行Gensini 评分发现，冠状动脉病变位置和狭窄程度是冠心病患者合并衰弱的影响因素之一；本研究还发现，SCAD合并衰弱患者较非衰弱患者的1 年内跌倒史及多重用药史的比例更高、握力更小，且2 组患者的胱抑素、BNP 和Scr 水平间差异亦具有统计学意义。

为进一步明确老年SCAD 患者合并衰弱综合征的独立影响因素，本研究将上述组间比较存在差异的变量行多因素Logistic 回归分析；结果显示，Gensini 评分和握力是老年SCAD 患者合并衰弱综合征发生的影响因素。目前，Gensini 评分是一种被广泛应用于量化冠状动脉病变严重程度的评分系统[15]，能够较完善地反映出冠状动脉斑块的负荷程度，即冠状动脉狭窄的严重程度和病变的解剖位置。既往研究[16-17]显示，衰弱是老年冠心病患者病死风险的独立危险因素，且Gensini 评分与SCAD 患者的预后情况呈负相关。因此，临床医师需密切注意Gensini 评分较高的老年SCAD 患者合并发生衰弱综合征的情况。握力是反映患者肌肉功能状态最直接的证据，而握力减弱是衰弱患者较常见的症状。Revenig 等[18]研究发现，握力测量对术后病情的预测价值与FFP 具有同等的效力，这与本研究衰弱患者同时合并有握力下降相一致。同时，握力测量在临床背景下具有操作简单、成本低廉等自身优势，尤其对于存在步行障碍的患者，其能很好地替代基于步速的衰弱评测工具[19]。然而，张宁等[20]针对SCAD 和急性冠脉综合征患者研究发现，老年冠心病患者合并衰弱与非衰弱组间的握力值无差异。而此结果与本研究相反，这可能与本研究仅纳入SCAD 患者有关。另外，基于研究对象和衰弱评估方法之间的差异，国内外文献显示老年冠心病患者中合并衰弱的发病率不尽相同，范围在20%～50%之间[20-22]。在本研究中，SCAD 患者合并衰弱的发病率约为52.5%，且男女发病的比例接近一致，继而提示衰弱在SCAD 患者人群中是一种发生率较高的老年综合征。因此，术前需对老年SCAD 患者行完善的衰弱评估，尤其是Gensini 评分和握力检测，以便为该类患者提供较为个体化的治疗方案。

随着我国逐渐迈入老龄化社会，老年冠心病患者的数量也进一步增加，早期有效地识别衰弱患者对于改善其临床预后、降低非必要的医疗操作具有一定的临床意义。本研究通过多因素Logistic 回归分析发现，Gensini 评分和握力是老年SCAD 患者合并衰弱综合征的影响因素，因此该结果或可为临床上制定针对SCAD 合并衰弱诊断模型提供理论依据。而针对该模型的后续研究，尚需更多的临床研究加以证实。

参·考·文·献

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