祛腐生肌膏配合岛状邮票植皮治疗大面积感染创面的疗效

张 磊, 沈金虎, 杨六中, 张 镇,李朝顶, 罗仲伟, 程 飞

(1. 江苏省徐州市中医院, 江苏 徐州, 221000; 2. 南京中医药大学, 江苏 南京, 210000)

高能创伤会造成肢体脱套或大面积皮肤挫伤，多伴有肌肉、肌腱损伤或骨折[1], 近年来此类损伤日渐增多。由于其损伤严重，治疗难度大，清创缝合后容易出现皮肤大面积坏死缺损，形成巨大创面，引发感染，甚至造成严重的肢体功能障碍[2]。此类创伤通常的处理方法是持续换药，负压封闭引流(VSD)吸引，待形成肉芽组织覆盖的新鲜创面后以皮瓣或植皮覆盖创面[3-4], 但是治疗过程长，工作量大。本研究选取因外伤致大面积软组织挫灭伤、皮肤脱套，行清创缝合后出现皮肤大面积坏死的患者，予生肌膏换药，待肉芽组织覆盖创面后，用生肌膏配合岛状植皮，然后继续生肌膏换药，结果发现该药膏对于肉芽组织生长及促进植皮存活和加速创面愈合具有良好疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月—2018年6月本院收治的高能损伤致大面积皮肤挫灭伤、脱套伤的患者78例，均行清创缝合覆盖创面，最后选取出现皮肤大面积坏死的患者30例，坏死创面面积110～720 cm2, 平均240.4 cm2, 其中伴肌腱韧带损伤2例，骨折6例，颅脑损伤1例，脾破裂1例。伴有骨折的患者行外固定支架固定或内固定，伴肌腱韧带损伤的患者一期修复，伴脾破裂的患者一期联合普外科会诊手术治愈。将30例患者随机分为观察组和对照组。观察组患者年龄19～68岁; 男8例，女7例; 创伤部位: 小腿和足9例，大腿2例，骨盆和躯干2例，上肢2例。采用祛腐生肌膏换药，待肉芽组织生长后进行岛状邮票植皮，再行生肌膏换药治疗。对照组患者年龄21～69岁; 男8例，女7例; 创伤部位: 小腿和足7例，大腿3例，骨盆和躯干3例，上肢2例。纳入标准: 外伤致大面积皮肤脱套或挫灭伤的患者; 行清创缝合或转移皮瓣覆盖创面，术后出现大面积皮肤坏死，创面面积超过110 cm2(面积计算方法: 用无菌薄膜覆盖创面，记号笔描绘创缘轮廓，揭掉无菌薄膜放在方格计算纸上对比，在方格计算纸上计算出创面面积)。排除标准: 糖尿病所致创面难愈者; 缺血性创面患者; 长期使用激素者，压迫、放射、烧伤等非急性外力造成创面的患者。

1.2 方法

1.2.1 药物来源: 祛腐生肌膏来源于徐州民间验方，已纳入江苏省级非物质文化遗产名录，由江苏省徐州市中医院生产(生产批号Z04000706), 主要以血竭、黄芪、龟板、炉甘石、紫草、珍珠层粉等药物按一定比例和工艺炮制而成。

1.2.2 治疗方法: 观察组患者皮肤出现大面积坏死后清除创面坏死组织，将适量祛腐生肌膏均匀摊在医用脱脂棉上，用药剂量为每100 cm2创面用30 g, 然后将涂有生肌膏的医用脱脂棉敷在感染创面上，外面采用干净纱布绷带包扎，每天换药1次。3～5 d后腐肉脱落，坏死组织逐渐液化排出，并可见肉芽组织生长，换药7～10 d可见创面被大量新鲜肉芽组织覆盖，创面分泌物明显减少，此时可行祛腐生肌膏邮票植皮术。

植皮术过程如下: 大量生理盐水冲洗创面，用取皮刀在对侧大腿健康皮肤部位切取厚约0.25 mm的刃厚皮片，用剪刀将其剪成1 cm×1 cm的皮片。将皮片表皮面朝上以3 cm的间距贴在创面上。将适量祛腐生肌膏涂在医用纱布上，用药剂量为每100 cm2创面用30 g, 然后将该生肌膏纱布敷在创面上，外面用医用脱脂棉绷带包扎，待3 d后第1次打开换药。换药时小心擦除创面液化的生肌膏和坏死渗出组织，将创面清理干净后继续用涂有生肌膏的医用纱布覆盖创面，然后包扎创面，以后每天换药1次，术后行抗感染、营养支持等治疗。对照组皮肤出现大面积坏死后，努力清除创面坏死组织，常规生理盐水碘伏换药，其中9例行VSD敷料负压吸引(其中3例更换2次负压吸引, 2例更换3次负压吸引)，待创面被新鲜肉芽组织覆盖后行邮票植皮。植皮后由纱条覆盖创面，继续碘伏、生理盐水常规换药，无菌纱布包扎，每日1次。

1.3 观察指标

植皮准备时间为从开始换药到可行植皮手术时间，要求创面坏死组织去除干净，创面肉芽组织颜色鲜红。皮片成活时间: 植皮后皮片完全成活，与肉芽组织牢固愈合的时间。新生上皮出现时间为从皮片成活到皮片边缘长出2 mm宽的新生上皮组织时间。创面愈合时间为从开始治疗到创面实现最终愈合时间。

2 结 果

所有患者治疗过程中生命体征平稳，无死亡病例，无不良反应发生。植皮前生肌膏换药使得创面坏死组织变软液化，与正常组织分离、脱落，肉芽组织迅速生长，为植皮提供了良好的新鲜创面。观察组植皮准备时间优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。邮票植皮后平均8 d可见植皮成活。观察组的新生上皮出现时间短于对照组(P<0.05)。观察组创面平均愈合时间短于对照组(P<0.05)。见表1。

1例患者治疗中持续发热，可能与患者年龄较大，体质较弱，创伤面积大，存在低蛋白血症有关。及时调整抗生素，加强营养支持，控制感染后并经2个月生肌膏换药后创面愈合。因软组织挫伤严重，胫骨粉碎性骨折，小腿骨外露, 1例患者创面愈合缓慢，换药3个月后创面最终愈合。

表1 2组植皮后情况比较 d

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

祛腐生肌理论在历代中医古籍中都有论述，均认为感染创面“腐不尽则新不生”。因此，在促进感染性创面的愈合过程中应先祛腐再生肌[5]。本研究使用祛腐生肌膏治疗大面积感染创面患者15例，临床效果良好，其原因可能为: ① 祛腐生肌膏有很强的祛腐性。由于严重开放性损伤软组织挫灭严重，即使经过清创缝合、转移皮瓣或VSD敷料负压吸引等处理，仍会出现面积较大的皮肤坏死，临床上常规治疗方法为清创去除坏死组织，之后使用VSD或继续换药治疗，但坏死组织与正常组织往往分界不清，导致反复清创换药，患者痛苦大，治疗时间长。使用祛腐生肌膏换药发现，换药2～3 d后坏死组织变软，与正常组织间出现“间隙”，继续换药2 d后，坏死组织与正常组织分离，为肉芽组织覆盖创面及植皮创造条件。② 祛腐生肌膏还具有生肌作用。坏死组织脱落后，继续使用生肌膏换药，肉芽组织生长迅速，创面有脓液渗出，但擦除脓液后，可见肉芽组织颜色鲜红生长旺盛。③ 祛腐生肌膏对于骨和肌腱外露的难愈性创面具有治疗作用。肉芽组织覆盖创面是植皮的先决条件，但严重损伤常有骨和肌腱外露，由于皮肤挫灭伤严重，往往无法行转移皮瓣覆盖治疗。使用生肌膏换药后可先在有肉芽的创面植皮，植皮后继续采用生肌膏换药以促进肉芽覆盖和新生上皮继续爬行，直到完全覆盖骨骼及肌腱。

祛腐生肌膏是江苏省非物质文化遗产，由血竭、黄芪、龟板、血余炭、生炉甘石、珍珠层粉、紫草等组成，具有提毒祛腐、敛疮生肌功效。方中血竭化瘀生肌、敛疮止痛; 黄芪止血生肌，解毒排脓; 珍珠层粉托毒收敛生肌; 紫草能活血化瘀、解毒。研究[6]表明，血竭能促进血小板源性生长因子(PDGF)表达，提高创面组织中血管内皮生长因子(VEGF)和碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)表达水平，有利于创面修复; 炉甘石可以促进肉芽组织中的毛细血管生长，促进成纤维细胞增殖分化[7]; 黄芪能增加白细胞及中性粒细胞数量，增加巨噬细胞吞噬功能，促进体液免疫和细胞免疫[8]; 珍珠层粉具有抗炎、抗氧化作用，改善微循环，通过促进细胞增生分化从而促进肉芽组织生长[9]; 龟板提取物可通过激活Wnt/β-catenin 通路促进SD大鼠创面修复[10]。

本研究发现，生肌膏能促进皮片成活及上皮生长。植皮术后通常在7～8 d后首次打开创面换药并观察皮片成活情况，但使用生肌膏配合岛状植皮后第3天首次换药时，已看到皮片牢固贴敷于创面肉芽组织上，到第8天时，移植的皮片几乎全部成活，植皮成活时间显著快于常规换药组。随着生肌膏换药不断更新，皮岛周围迅速出现白色新生上皮组织，并逐渐连接成片，创面愈合速度快于常规换药。

综上所述，祛腐生肌膏配合岛状植皮在治疗创伤致大面积感染创面效果显著，能迅速去除坏死组织，促进肉芽组织和皮肤生长，加快创面愈合，对严重创伤所致骨骼肌腱外露难愈创面有很好疗效。但由于病例较少，需进一步临床观察，其作用机制还需通过动物实验进一步明确。