预防老年髋部骨折患者术后谵妄的多学科协作护理模式探讨

姜秋平, 卢 甦

(江苏省泰州市人民医院 创伤骨科, 江苏 泰州, 225300)

谵妄是老年患者术后常见的并发症之一。研究[1]表明, 65岁以上的老年患者术后谵妄的发生率为年轻人的4～10倍。术后谵妄可导致老年髋部骨折患者住院时间延长，影响患者的康复，积极有效的护理干预能预防谵妄的发生。本研究针对老年髋部骨折术后患者常见的谵妄，以创伤骨科护理为核心，协同神经内科、呼吸内科、营养科、心脏科、康复科及心理咨询师组建多学科协作护理团队，对老年髋部骨折术后患者实施多学科的护理干预，探讨多学科协作护理模式对老年髋部骨折患者术后谵妄的干预效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年1—6月收住本科的老年髋部骨折手术患者59例设为对照组，将2018年7—12月收住的老年髋部骨折手术患者62例设为观察组。纳入标准: ① 有外伤史; ② 年龄≥65岁; ③ 确诊为髋部骨折，包括无移位或外展嵌插的稳定型股骨颈骨折、股骨转子部骨折; ④ 行内固定术; ⑤ 肢体肌力Ⅳ级以上; ⑥ 经本院伦理委员会批准，自愿参加研究。排除标准: ① 有认知障碍无法正常交流者; ② 有严重器质性疾病; ③ 病理性骨折或并发其他部位骨折。

对照组男28例，女31例；年龄(70.13±7.1)岁；无移位股骨颈骨折35例，外展嵌插型股骨颈骨折15例，股骨转子部骨折9例；有基础疾病者35例。观察组男32例，女30例；年龄(68.6±6.87)岁；无移位股骨颈骨折46例，外展嵌插型股骨颈骨折6例，股骨转子部骨折10例；有基础疾病者38例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组: 按照创伤骨科护理常规落实各项治疗和护理，术前入院评估、完善各项检查、术前指导、心理护理等; 术后观察神志、生命体征、血氧饱和度、切口引流、末梢循环、功能锻炼等。

1.2.2 实验组: ⑴ 多学科护理团队的组建。① 建立多学科护理团队，创伤骨科护士长任组长，由神经内科、呼吸内科、营养科、心脏科等专科护士、创伤骨科医生、康复师及心理咨询师组成多学科护理团队，小组成员均为主管以上职称，均有严谨的工作作风、丰富的临床经验及团队协作精神。② 组长负责培训计划的拟定、人员的培训考核、多学科的协调与管理。③ 在培训专科知识的同时更注重小组成员之间的沟通及协作能力的培训[2]。通过回顾性分析老年髋部骨折患者术后发生谵妄的案例，小组成员通过循证查找谵妄发生的原因并提出有效的干预措施，提高护士临床发现问题、分析问题、解决问题的能力。

⑵ 多学科护理团队的干预。① 心理干预: 老年髋部骨折患者由于活动障碍、患肢疼痛、担心高昂的费用、担心愈后及社会家庭支持等原因，心理压力增大，容易产生焦虑抑郁的情绪。研究[3-5]表明，患者的焦虑与谵妄呈正相关，责任护士在接待患者时将同情心融入到护患沟通中有利于护患关系的建立与维持，使护理工作更人性化，提升患者对护理人员的信任，有助于患者深层次情感的表露与释放。护士根据沟通时刻表每天与分管患者进行沟通，了解患者的心理状态，必要时请心理咨询师进行干预，让患者更加信任护士，以最佳的心态接受手术。② 疼痛管理: 疼痛作为“第五大生命体征”是创伤骨科常见的临床表现之一，创伤、手术等因素均可能导致老年髋部骨折患者的疼痛。研究[6]表明，疼痛如果不能及时有效干预会诱发患者谵妄的发生。小组成员本着“以人为本、求实、创新”的理念开展“多学科融合下的无痛护理”。遵循医院制定的“疼痛评估流程”和“疼痛护理质量标准”，在患者入院后、术后、疼痛爆发前给予及时有效的护理干预，减轻患者疼痛，提高患者舒适度，提高了患者满意度。③ 睡眠管理: 老年人一般睡眠质量欠佳，预后、陌生的环境、医疗设备等均是老年髋部骨折患者睡眠紊乱的主要因素。研究[7]表明，睡眠紊乱会诱发谵妄的发生。因此本科室小组成员20: 00协助患者做好晚间护理, 21: 00清退陪护，关闭走廊及病房照明，展开床帘，停止使用电视，减少噪音及光线对患者的刺激。夜间患者的治疗和护理均集中进行，动作轻柔为患者营造良好的睡眠环境。对入睡困难的患者及时汇报医生给予药物辅助睡眠，并及时观察睡眠情况及药物的不良反应。④ 并发症预防: 患者入院后责任护士需对其进行详细评估，针对患者原有的基础疾病及阳性体征进行分析，列出护理难点和高风险因素，团队成员通过循证提出具有专科特点的护理问题，制定个性化的护理计划，及时落实有效的专科护理措施。⑤ 康复锻炼: 尽早开展有效的功能锻炼以降低患者对手术的应激，降低谵妄的发生率。患者入院后护士即对其进行健康教育，帮助患者及家属树立积极的康复信心，促进患者康复行为的形成。患者手术后麻醉清醒即开始渐进式功能锻炼，术后6 h行踝泵运动、股四头肌等长收缩运动，每天3次，每次10～20组; 术后第2天开始增加屈膝屈髋运动，从被动到主动，每天2次，每次10～20组。运动量由小到大、循序渐进，以患者不感到疲劳为度。

1.3 评价方法

谵妄: 由小组成员采用意识错乱评估法对患者住院期间每天进行2次评估(8: 00, 20: 00)，其确诊主要内容包括: ① 急性起病，病情波动; ② 注意力不集中; ③ 思维无序; ④ 意识水平改变。确诊谵妄需要 ① 和 ② 同时存在伴有 ③ 或 ④ 或两者并存。患者满意度：遵照本院制定的《住院病人对护理工作满意度调查表》进行，包括20个条目，每个条目最高分5分，最低0分, ≥90分为满意。患者日住院费用: 根据本院HIS系统，统计患者入院至出院的日平均费用。2组患者住院时间: 根据本院HIS系统，统计患者住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

观察组患者谵妄发生率、住院时间、住院日均费用低于对照组，住院患者满意度高于对照组, 2组比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者各项观察指标比较

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

手术治疗是老年髋部骨折患者最好的选择[9]。术后谵妄不仅影响患者的康复，还会增加深静脉血栓、压力性损伤、肺部感染等并发症的发生风险，增加了患者的心理负担和医务人员的工作负荷。因此，预防老年髋部骨折患者术后谵妄的发生是团队工作的重点。研究[10]表明，老年髋部骨折患者术后谵妄是由多种因素共同作用的结果。本研究中的多学科协作护理模式是在常规护理的基础上通过循证，查阅大量文献寻找谵妄发生的原因，并从预防的角度多学科干预，帮助患者建立积极良好的心态，通过对老年髋部骨折患者疼痛和睡眠的管理，增加了患者康复锻炼的有效性。多学科协作护理模式有效减少了老年髋部骨折患者术后谵妄发生的诱因，从而有效降低了老年髋部骨折患者术后谵妄的发生率，促进了患者的康复。

患者由于年龄大，常伴有多种基础性疾病，单一的专科护理模式已不能为老年髋部骨折患者提供全方位的个性化护理。因此，老年髋部骨折不是单纯的骨科疾病，而是涉及多个学科的综合性疾病[11]。采用多学科协作护理模式可以迅速全面掌握老年髋部骨折患者的状况，小组成员通过知识和技能的互补加强了学科之间的互动和合作，由多个学科的专业人员协助，为老年髋部骨折患者制定了个性化的护理措施，有效降低了老年髋部骨折患者术后谵妄的发生。老年髋部骨折患者术后发生谵妄，延长了患者的康复周期使住院时间，增加了住院费用，增加了家庭和社会的经济负担。本研究显示，积极有效的多学科协作降低了老年髋部骨折患者术后谵妄的发生率，缩短了患者住院时间，降低了日均费用。

本研究显示，观察组老年髋部骨折患者谵妄的发生率、住院时间、日均费用均优于对照组，老年髋部骨折患者住院满意度高于对照组。分析原因为老年髋部骨折患者入院后即接受全方位个性化的护理，有效改善了患者自身的条件，降低了患者术后发生谵妄的风险。多学科协作护理模式弥补了护理人员知识技能参差不齐的缺陷[12-13], 强化了团队协作的力量，提高了护理人员工作的主动性和工作效率，促进了患者康复，提高了患者的满意度。

综上所述，多学科协作下的护理干预可以降低老年髋部骨折患者术后谵妄的发生，缩短住院时间，降低住院日均费用，提高患者满意度。但是，多学科协作下护理人员的培训方式和内容、学科间的配合衔接、护士专项操作的标准仍有待规范化[14-15]，并且谵妄发生的原因复杂，如何通过多学科协作，为老年髋部骨折患者制定完善的护理干预措施需要进一步探讨。