ICU危重症患者的护理风险及管理对策

张梅娟

(上海中医药大学附属曙光医院 EICU, 上海, 201203)

ICU危重症患者的病情严重，具有病情复杂多变的特点，需要在无菌环境下进行全面的护理[1-2]。ICU危重症患者护理工作中存在的风险将严重威胁患者的生命健康，护理风险的发生也进一步加重了护理人员的心理负担及精神压力，影响治疗的顺利开展[3]。因此，加强护理风险的管理防范、加强护理管理与监督对于减少不良护理事件的发生至关重要。本研究纳入92例ICU危重症患者，探讨护理风险管理的对策，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2018年1月入住本院ICU病房的危重症患者92例，男、女分别为55、37例，年龄30～75岁，平均(50.6±8.3)岁，体质量49～75 kg, 平均(57.2±5.1) kg。

1.2 方法

1.2.1 护理风险源分析: ① 系统缺陷。护理系统中存在的患者病情不确定性、社会心理因素、规章制度执行不到位、护理文书书写不合格、护理技能或操作不规范、知识点掌握程度较低、法律意识缺失等都属于系统缺陷。② 护理人员。ICU患者病情危重，无法进行自我管理，这加重了ICU护理人员的工作负担，且ICU涉及护理操作技术繁多，有的护理人员责任心不强，专业技能水平和知识水平相对较低，操作经验少，临床应急处理能力也较低。目前, ICU中护理人力资源配置不合理，护理人员编制混乱，排班不合理，导致护理人员超负荷工作，也增加了护理风险隐患的发生[4]。③ 患者。ICU处于封闭式管理的状态，患者无家属陪伴，这使得患者产生孤独感，对治疗不抱有太大希望。ICU病房内各类器械运作中产生的噪音及护理人员在护理操作过程中产生的噪音也一定程度上加重了患者的不安心理。手术治疗需要留置各类管道、监护仪器、呼吸机或注射泵等也进一步加重了患者的焦虑，人工气道的建立则使患者失去了语言沟通的机会，造成患者的恐惧感、失落感。ICU治疗费用较高，患者及其家属对护理质量的要求也普遍较高，在护理需求得不到满足的情况下极易发生护患纠纷[5]。

1.2.2 护理风险高危因素分析。① 护理人群高危因素: ICU病房内护理人员专业技能水平及护理知识水平的高低直接关系到护理质量的高低，与护理风险的发生紧密关联。由于ICU病房护理工作量较大，根据实际情况有时需临时增减护理人员数量，其中部分新护士、进修护士、实习护士缺乏对ICU护理工作相关事项的了解，加之不熟悉新环境、专业技能水平不高等，在护理工作中引发护理风险的可能性较高[6]。此外，部分护理人员风险意识缺乏或薄弱，在护理过程中无法集中注意力，情绪波动或缺少与经验护理人员的沟通交流等都容易造成护理差错事件的发生，进而影响患者对护理工作的满意度。② 高危时间段。中午繁忙时段、交接班时、夜班下半夜、节假日前后、护理人员考核考试前等时间段是ICU病房护理风险高发时段，由于在以上时间段安排的护理人员数量较少，每位护理人员的工作量相应增加，导致精力分配不合理，风险防范意识降低，加之缺少安全管理人员的监督管理，对于护理中出现的差错未能及时发现并纠正，都容易增加护理风险。③ 高位节点。ICU病房内在给药、输血、输液、围术期、标本采集、患者转运、床位调整、急诊抢救等环节容易发生护理风险，且由于危重症患者病情差异较大，护理方案也不尽相同，如果在以上护理风险易发环节稍微有疏忽，就容易引发护理差错事件[7]。④ 高危部位。护理风险易发部位包括病区环境安全，麻醉精神药品及急救药品、无菌物品的管理和应用，医疗器械、设施和设备的管理。由于ICU病房内医疗器械、药品众多，且在使用或操作上较为复杂，一旦一些器械使用或操作不当，或者药品存放、使用出现差错，就会存在潜在的护理风险。另外，ICU危重症患者在治疗期间存在感染的风险，需使用抗生素进行长期治疗，而抗生素耐药性的提高导致感染风险不能得到有效控制，存在一定的护理风险。

1.2.3 管理对策: ① 建立完善护理风险管理机制，严格落实管理措施。建立完善护理风险管理机制，包括医疗器械检查、查对机制, ICU危重症患者查房护理和交接班机制，消毒隔离机制，危重症患者抢救工作机制、转运机制、危重症患者家属探视机制等，安排专人进行监控、质量控制，对于潜在的风险或易发现的隐患，应加强管控和流程再造，并提供相应指导，查漏补缺。护理人员应严格遵循相关制度开展工作。② 合理分配人力资源。护理人员的分配应保证工作量最大负荷下的人员需求，对于危重症患者应安排经验丰富的护理人员，逐级进行工作安排，避免护理人员工作量过大引发护理风险。根据不同班次合理分配, ICU病房白班、中班、夜班的护理人员配置比例宜为20∶11∶9, 以保证各班次护理工作的正常、高效运作，并最大限度发挥护理人员的潜能，提高护理质量。③ 加强护理人员法律意识、风险意识及服务意识的培养。定期对护理人员进行法律知识的普及教育，提高护理人员法律意识，保证护理工作中保证患者合法权益。针对风险源、高位风险环节、部位等进行详细分析，增强护理人员的风险意识，提高其风险防范水平及应对能力。尤其需要关注的是，急诊科患者病情变化较快，患者完成检查和诊治其他科室的密切配合，涉及到患者由急诊科向院内其他科室转运，在此过程中，因患者病情不稳、人员不足等安全风险高发。为保证急危重症患者的安全转运，提高护理人员的安全意识和风险意识非常必要，不仅要求医护人员全面评估患者的病情，对转运前后处理工作做好准备，且在转运中需严格做好患者各项监护和记录，保障患者的运转安全[8]。另外，需开展人性化管理，使护理人员树立服务第一的护理理念，增强护理人员服务意识，使被动服务转变为主动服务，调动护理人员主动服务的积极性。④ 加强培训。依据护理人员工作考核情况进行公平奖惩，对于不合格的护理人员应加强护理培训。对新上岗的护理人员重点进行护理文书书写、操作技能、护理知识的培训，工作时间较长的护理人员除以上培训内容外，还应强化专科理论知识及专业技能的培训。主管护师则应强化对护理教学、科研能力方面的培训。⑤ 建立良好医护患关系，协作开展护理风险防范工作。护理人员应与医生建立和谐的工作关系，遵医嘱开展工作，并及时向医生汇报患者的具体情况，使医生能够及时掌握患者情况，以便制定合适的治疗方案。护理人员还应加强与患者的沟通交流，在满足患者合理需求的同时，尊重患者，保护患者隐私，并与患者家属进行积极沟通，使患者及其家属认识到风险防范的重要性，并使其主动承担相关风险防范义务。

1.3 观察指标

记录管理对策实施前后护理不良事件发生情况及护理文书书写合格情况。采用自制生活质量评价量表对患者实施管理对策前后的生活质量进行评估，评价内容包括躯体活动、精力、睡眠、情绪反应4项，每一项均采用60分评分制度，评分越高代表患者生活质量越佳[9]。

1.4 统计学分析

统计学工具选择SPSS 19.0软件，计量资料以均数±标准差表示，组间差异性分析行t检验，计数资料[n(%)]表示，组间差异性分析行卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

管理对策实施后，护理不良事件发生率由实施前的8.7%(8/92)降低至1.1%(1/92), 护理文书书写合格率由实施前的71.7%(66/92)升高至96.7%(89/92), 差异均有统计学意义(P<0.05)。与管理对策实施前的生活质量评分相比，管理对策实施后患者在躯体活动、精力、睡眠、情绪反应等方面的评分均显著提高(P<0.05)。见表1。

3 讨 论

目前, ICU护理中仍存在着临床护理工作量大、ICU护理人员相对不足等各种问题，导致多数ICU护理人员工作时间延长，患者的护理工作中存在各种风险，从而引起各种护理不良事件的发生[10]。本研究发现，主要护理风险源包括系统缺陷、护理人员、患者，而护理风险高危因素包括护理人群高危因素、高危时间段、高危节点及高危部位。为了降低护理风险发生的可能性，必须加强护理风险管理，提升护理人员的态度，提升护理人员对相关规章制度的了解，加强护理人员对相关护理流程的掌握，使其认真对待工作，尽可能地减少不良事件的发生，减少医患纠纷[11-12]。

表1 管理对策实施前后患者生活质量评分比较 分

与实施前比较, *P<0.05。

本研究针对这些风险易发源头及易发因素，采取了一系列管理措施，其中护理风险管理机制的建立完善确保了护理人员工作有据可依、有度可循，提高了相关制度的执行力及落实度，有效避免了护理风险的发生[13]。护理人员的合理分配为护理工作的开展提供了人力资源保障，在保证护理人员能发挥最大潜能的同时也减轻了护理人员的工作量; 护理人员法律、风险及服务意识的培养及强化培训则有效增强了护理人员的风险意识，提高了护理技能水平及知识水平; 本研究还着重强调急危重症患者常见的、风险高发的诊治过程中的转运问题，需要准备好患者治疗需要的相应药物与医疗设备，严格做好连续监护和治疗管理，转运过程中需要对患者瞳孔、心率、脉搏等生命指标进行密切监护，提高风险防范意识，做好抢救准备工作，保证高质量护理干预，做好意外情况的处理预防，从而减少转运风险[14]。另外，通过建立良好的医-护-患关系，构建了完整的护理风险防范体系，从源头上有效预防了护理风险的发生[15-16]。本研究结果显示，管理对策实施后护理不良事件发生率降低至1.1%, 护理文书书写合格率提高至96.7%, 且患者的生活质量得到显著改善。