人工破膜联合笑气吸入用于产程活跃期的效果观察

洪秀珍 卢宝丽 罗志珍 王海燕

（云南省滇南中心医院<红河州第一人民医院>产科 云南 蒙自 661199）

“分娩”这一“漫长”而疼痛的过程，几乎是每个女性都要经历面对的。随着社会及医疗水平的发展，人们生活水平及文化层次的提高,对分娩的方法要求越来越多，这就给医务人员提出了更高的挑战。产科的医务工作者一直在着力研究如何使分娩这个过程安全、缩短时间、减轻疼痛等，更是产科领域关注的焦点。我科在第一产程活跃期采用人工破膜联合笑气吸入对减轻疼痛、缩短产程、母婴安全等方面进行临床观察，取得了良好的效果，现总结如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年9 月—2020 年4 月在我院住院进入活跃期宫口扩张3cm 的正常初产妇480 例。纳入标准：足月妊娠、单胎头位、骨盆正常，无产科及内科并发症。随机分为四组，每组120 例。观察组人工破膜联合笑气吸入、对照组1 单行人工破膜、对照组2 单行笑气吸入、对照组3 既不行人工破膜也不吸入笑气，每组120 例。四组年龄、孕周、身高、体重等一般资料差异均无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 笑气装置

使用的设备是钢瓶内装有笑气（内含50%氧化亚氮与50%氧气），钢瓶顶端装有气体压力阀表，用软管从气体压力阀表上连接医用气体吸入器（包括1 个供气阀和1 个带自动活瓣的面罩），在活瓣自动控制下进行吸入性供气。

1.3 方法

孕妇的产程进入活跃期宫口扩张3cm，即送入待产室，由专门值班的助产士一对一全程严密监护。观察组的孕妇取膀胱截石位，孕妇头放平或适当头低位，常规消毒外阴及阴道，在无菌操作下左手食、中指伸入阴道，触及羊水囊；右手持鼠齿钳，在阴道内左手指的指引下进入宫口，并在宫缩间歇期（以免发生羊水栓塞、脐带脱垂等）钳破胎膜。待宫缩达到30″/3～4′分时给笑气吸入：嘱孕妇手持气体吸入器上的手柄，在宫缩即将来临前20～30s 将面罩扣住口鼻深吸入3～4 口，每吸一次移开面罩进行换气，宫缩间隙期间不用吸，再次宫缩即将来临前20～30s，再次吸入，如此反复，直至宫口开全，停止笑气吸入；对照组1 单行人工破膜，方法如上；对照组2 单行笑气吸入，方法如上；对照组3，既不行人工破膜也不吸入笑气。以上四组情况，如遇宫缩乏力，要给0.9% NS 500mL+缩宫素2.5U 行静脉滴注：从8 滴/分开始，根据宫缩情况调节滴速，直至宫缩达到30～40″/3～4′或宫缩达到40～50″/2～3′。但是，最高滴速不能超过40 滴/分，并且保持以上有效宫缩。

1.4 疼痛的分级标准

根据WHO 疼痛标准[1]分级及临床表现分为4 级：0 级：无痛，安静合作；1 级：轻微疼痛，可以忍受，能合作；2 级：中度疼痛，难忍受，呻吟不安，合作欠佳；3 级：重度疼痛，不能忍受，叫喊不安，不能合作。0～1 级为有效，2～3 级为无效。

1.5 观察项目

疼痛的级别、产程时间、宫口扩张速度、分娩方式、产后2 小时出血量、分娩时羊水性质、新生儿出生时Apgar 评分情况及有无不良反应。

1.6 统计学方法

2.结果

2.1 产程中镇痛效果

观察组、对照组2 和对照组1、对照组3 比较，观察组、对照组2 镇痛效果显著，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 四组产程中镇痛效果比较[n（%）]

2.2 产程时间和宫口扩张速度

观察组和三个对照组比较，观察组活跃期、第二产程及总产程时间明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组宫口扩张最大速度为3.70cm/h，对照1、2、3 组分别为2.30、2.50、1.9cm/h，观察组和三个对照组比较,差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 四组产程时间和宫口扩张速度比较（）

表2 四组产程时间和宫口扩张速度比较（）

2.3 分娩方式和产后2 小时出血量

观察组和3 个对照组比较，观察组顺产率高，剖宫产率低，产后2 小时出血量少，差异有统计学意义（P＜0.05）。四组阴道助产率差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 四组分娩方式和产后2 小时出血量比较

2.4 分娩时羊水性质和新生儿出生时Apgar 评分情况比较

观察组和三个对照组比较，四组分娩时羊水性质和新生儿出生时Apgar 评分情况均差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 四组分娩时羊水性质和新生儿出生时Apgar 评分情况比较

2.5 不良反应

观察组有5 例和对照组2 有7 例因吸入过量笑气，出现轻度恶心、头昏、乏力等，分别占4.16%，5.83%。停止或减少吸入，症状就减轻，甚至消失。

3.讨论

3.1 分娩疼痛对母儿的影响

分娩疼痛虽然是生理现象，但分娩这个过程对孕妇来说是一种持久而强烈的应激状态。这种应激状态会产生生理上和精神心里上的应激，加上孕妇对分娩的恐惧心理，更会提高疼痛的敏感性。这种情绪改变会使其机体内产生一系列变化，出现心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足，致使子宫缺血子宫收缩乏力、宫口扩张缓慢、胎先露下降受阻、产程延长、产妇体力消耗过多，同时也促使产妇神经内分泌发生变化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高，导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿宫内窘迫[2]。

3.2 人工破膜的意义

以往，人们认为分娩是一种瓜熟蒂落的自然生理现象，不应多加干涉。但是近年来，越来越多临床研究发现，活跃早期宫口开3cm 左右行人工破膜为最佳时期[3]并具有以下意义：（1）了解胎儿宫内情况：活跃早期行人工破膜，可以根据羊水量、颜色，及时发现和处理胎儿宫内窘迫，从而降低新生儿窒息的发生。（2）对孕妇的影响：活跃早期行人工破膜，前列腺素和催产素释放增加，宫缩的强度和频率增加，加上一对一的优质护理服务对孕妇精神上和体力上的照顾使孕妇心理上产生安全感，故本文中观察组产后出血明显减少，优于三个对照组。对早期行人工破膜对剖宫产率的影响，有研究表明，通过预防或者治疗产程异常进行积极的产程管理，能够降低剖宫产率[4]。（3）对产程的影响：人工破膜后宫颈前列腺素含量增加，使宫颈成熟、软化、宫口扩张[5]；人工破膜后胎头直接压迫子宫颈引起反射性收缩，加速产程进展。

3.3 笑气吸入对分娩镇痛和缩短产程的特点

笑气是无色有甜味的气体。其原理是通过抑制中枢神经系统兴奋神经递质的释放和神经冲动的传导而起作用，其显著的特点是镇痛作用强，而麻醉作用弱，这也是笑气作为理想的分娩镇痛剂的药理基础[6]。笑气具有以下优点：（1）镇痛作用强而快，吸入体内只需要30～40s 即产生镇痛作用。本文中观察组和对照组2 均无重度疼痛。（2）镇痛作用强而麻醉作用弱，吸入者处于清醒状态而不是麻醉状态,避免了全身麻醉的并发症，产后恢复快。（3）在体内不经任何生物转化或降解，无蓄积作用，故对孕妇体内的胎儿无影响。（4）绝大部分仍以原药随呼气排出体外，故停吸气后即可下床活动，不影响睡眠及饮食。（5）对心、肺、肝、肾等重要脏器功能无损害，故安全可靠。（6）吸入方法简单，不需要专门的麻醉师监护，孕妇乐于接受。（7）镇痛作用强而快，所以能配合医护人员，避免了因精神紧张而引起代谢性酸中毒及胎儿宫内窘迫，降低剖宫产率。（8）镇痛作用强而快，减轻了产程中的疼痛，让孕妇保持相对安静状态，改善了大脑皮层对皮层下中枢的调控作用,使子宫收缩协调，盆底肌肉放松，可促进宫颈软化，有利于胎头下降及宫口扩张[7]。

3.4 人工破膜和笑气吸入联合应用的意义

人工破膜和笑气吸入联合应用于产程中具有协同作用。人工破膜后，孕妇体内前列腺素释放增加使宫颈成熟、软化、宫口扩张；催产素释放增加，使宫缩的强度和频率增加；胎头直接接触和压迫子宫颈引起反射性收缩，加速产程进展，从而缩短产程。行人工破膜后笑气吸入，在产程的活跃期达到了良好的镇痛效果，消除了孕妇紧张恐惧的情绪，使盆底肌肉放松，出现子宫协调性的收缩，有利于胎头下降和宫口的扩张。二者联合运用共同发挥减轻疼痛，缩短产程，促进分娩。

综合上述，人工破膜和笑气吸入联合运用综合了两者的共同优点：在镇痛的同时又扩张了宫颈，加强了宫缩，加速产程的进展，并且对产妇影响小，对胎儿无不良影响，增加顺产率，减少剖宫产率，该种方法操作简单，安全有效，值得在生产中应用。