桂枝茯苓丸加味治验两则

胡德金 胡丹云

（1 湖北省丹江口市胡德金中医诊所 湖北 丹江口 442700）

（2 湖北省十堰市武当山旅游经济特区医院 湖北 十堰 442714）

1.阑尾周围脓肿：患者，女，58岁，2018年10月1日诊。

患者于2018 年9 月5 日晚21 时许，突发剧烈腹痛，急到某三甲医院就诊，经CT 检查示：阑尾增粗，回肓部周围脂肪间隙模糊，见斑片状低密度影，増强可见边缘强化；意见：阑尾炎并周围脓肿形成。医生建议手术切除，因患者恐惧而拒绝手术，经住院静脉滴注抗生素等保守治疗1 周后出院，并嘱若出院后再发腹痛及发热不适，建议立即返院行手术治疗。近日因腹痛再发而求治于余，要求用中药治疗，以免手术之苦。诊见患者慢性痛苦病容，测T37.5℃，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，右侧髂前上棘前下方可触及一乒乓球大小的椭圆形包块，按之柔软、压痛，推之移动，咳嗽、深吸气及行走稍快时均感轻度腹痛，同时，右侧足三里、上巨虚之间有压痛点，舌红少津，苔黄厚干燥，脉弦滑数。此乃肠痈，因素体湿热，下注肠道，伤及血络，化腐成脓而致。治拟清热利湿解毒，祛腐排脓，软坚散结，行气通腹为法。予桂枝茯苓丸合阑尾脓肿方加减化裁，处方：桂枝、川楝子、三棱、莪术、柴胡、枳壳、甘草各10g，大血藤、茯苓、炒冬瓜子、生薏苡仁、蒲公英、白花蛇舌草、黄芪各30g，牡丹皮、白芍、败酱草、马齿苋、土鳖虫（研末冲服）、猪蹄甲各20g，皂角刺、炒桃仁（研末冲服）各15g，木香、川牛膝各6g，5 剂水煎服，2 日1 剂，早晚2 次温服；并嘱清淡饮食，生活规律，避免辛辣刺激性食物。先针刺右侧阑尾穴、大横、太冲、三阴交、阳陵泉，左侧合谷，平补平泻，留针40min，每5min 行针1 次。2018 年10 月12 日复诊：服完上药后，腹痛大减，仅在翻身、转侧及深吸气时轻度疼痛，体温降至36.8℃，食纳转佳，因高兴而吃2 个熟透的柿子，岂料出现大便秘涩难解，自用开塞露后便通；舌脉同前，效不更方，予前方加芦根30g，继投5 剂。再针刺大横（双）、麦氏点、阿是穴（局部用0.40mm×25mm 毫针围刺6 针）、右侧阑尾穴、阳陵泉、太冲、足三里、三阴交，接G6805—II 治疗仪通电40min。起针后用大蒜（去皮）50g，芒硝30g，捣烂如泥，患处先用凡士林涂擦，再将芒硝大蒜泥均匀敷上，外用纱块胶布固定，每日一换，连敷7 天。2018 年 10月20 日在某宴会上与患者相遇，得知药尽告愈，诸症消失。后经微信多次随访，病未复发。

按：本例患者因害怕手术而再三求治于余。余思虑再三，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，故先针刺阑尾穴、大横、阿是穴等以和胃理肠，缓急止痛；继而采用具有活血化瘀、消癥散结之功的桂枝茯苓丸合阑尾脓肿方加减化裁，果然收到了理想的疗效。阑尾脓肿方[1]是名老中医金如寿治疗阑尾脓肿的经验方，该方由大血藤、败酱草、当归尾、皂角刺、（或用炮山甲）、大黄（后下）组成，具有清热解毒、化瘀排脓、通里消积之功。笔者效仿该方之意，重用大血藤、蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、马齿苋等群药合力围歼之，达清热解毒、消痈散结之功，灭其炎上之势以取速效；炒冬瓜子、牡丹皮、桃仁解毒活血散痈；川楝子、木香行气止痛，调畅气机。根据《素问·至真要大论》“坚者削之，结者散之”之理，用三棱、莪术、猪蹄甲、土鳖虫等，活血化瘀，软坚散结；其中猪蹄甲[2]《本经》 谓其：“主五痔，伏热在肠，肠痈内蚀”。有止血、消炎、抗感染、催乳、止汗等作用。本药药源广泛，价廉易得，药性似穿山甲而药力略缓，是临床不可多得之良药。故常用猪蹄甲作为穿山甲的代用品使用。皂角刺又名天丁，辛散温通，性锐力利，具有消肿、托毒、排脓之功，凡痈疽脓毒未成能消，已成能溃，与方中猪蹄甲（穿山甲的代用品）、黄芪，共为《外科正宗》透脓散之消肿溃主药。患者情绪低落，因病而致郁，根据“气行则血行，气滞则血瘀”和“六腑以通为用”的原理，用柴胡、白芍、枳壳、甘草组成的四逆散，以疏肝解郁，调畅情志；薏苡仁既清肺金之热，又能利肠胃之湿，具有解毒排脓消肿的功效，常用于痈脓已成，且与著名经方大家胡希恕云：“四逆散、当归芍药散合方，宜作煎剂，……加大薏苡仁用量治慢性阑尾炎不宜下者，甚验”之说相巧合。川牛膝，酸苦平，入肝肾经，性善下行，能行血脉，消瘀血，破癥瘕，且引诸药下行直达病所。复诊时，加入芦根30g 以清热生津止渴，是根据“肺与大肠相表里”的原理，取千金苇茎汤方意，笔者查阅文献资料看到，历代名贤也有用苇茎汤加减治慢性阑尾炎的报道。局部外敷芒硝大蒜泥[3]，有利于炎性包块的排除和吸收。经针刺、内服、外敷三结合，标本兼顾，相得益彰，终于取得了理想的治疗效果，避免了手术的痛苦。

2.子宫肌瘤：患者，女，32岁，未婚，2016年11月12日诊。

患者于2016 年11 月1 日在单位进行体检时发现患有子宫肌瘤，体检Β 超示：子宫前位，大小为6.0×6.3×4.8cm，形态规则，实质回声均匀。宫腔线不清，内膜厚约1.2cm，底部见不均中低回声结节，大小约2.1×1.8×1.4cm，规则，蒂部位于左前壁，提示：宫腔结节（粘膜下肌瘤可能性大）。刻诊见：身体消瘦，面色㿠白无华，畏寒肢冷，神疲倦怠，心情郁闷，月经量少色暗，经期伴有轻度腹痛，舌淡苔白厚腻，根部尤甚，舌下脉络青紫怒张，脉沉弦细涩。揆度脉症，此乃肝郁肾虚，冲任不调，气血虚弱，痰瘀互结而致癥瘕。治拟疏肝解郁，补肾养肝，调和气血，软坚散结。予桂枝茯苓丸加味治之，处方：桂枝、桃仁（捣泥）、赤芍、红花、三棱、莪术、枳壳各15g，茯苓、牡丹皮、当归、土鳖虫（研末冲服）、川牛膝、香附、台乌药、王不留行、川续断各20g，黄芪60g，党参、鸡血藤、淫羊藿、丹参、益母草各30g，生薏苡仁40g，甘草10g，5 剂水煎服，2 日1 剂，早晚温服；用药期间禁酒，忌食辛辣刺激性食物，并注意休息，避风寒、防过劳、调情志等。2016 年11 月22 日复诊：上药服完后感觉良好，击鼓再进，原方再投5 剂，并予生水蛭120g，生山药500g，共研极细末，每服9g，日服2 次，白开水送服。2016 年12 月2 日三诊：服上药后诸症有所减轻，效不更方，予上方加郁金、巴戟天、炙猪蹄甲各20g，生鸡内金30g，再投15 剂。为了检验治疗效果，患者自行于2017 年1 月2 日，到某三甲医院，经阴道镜超声检查示：前位子宫，大小形态正常，实质回声均匀，内膜厚约0.9cm，內可见大小约2.1×1.5cm 的低回声团，边界清，局部可见血流信号。提示：宫腔低回声团，黏膜下肌瘤？。检查结果与前相比，有所缩小，患者信心大增，遂将前方不变，再投15 剂。当以桂枝茯苓丸加减共服40 剂，生水蛭生山药末尽剂后，于2017 年3 月31 日经某医院彩色多普勒超声检查示：子宫前位，大小为6.2×4.7×5.8cm，形态未见异常，子宫壁回声均匀，下段内膜厚0.8cm。双侧附件区未见异常团块回声。提示：1、子宫未见占位病变；2、双侧附件区未见占位病变。后以调理脾胃，养血调经法以善其后。日前经微信随访，一切如常。

按：子宫肌瘤，属中医“癥瘕”范畴。如《景岳全书·妇人规》中说：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐成癥矣”。本例患者因肝肾亏虚，气血虚弱，肝郁脾虚而致癥瘕，故首选桂枝茯苓丸以活血化瘀，消癥散结;继根据《妇人良方》所说：“瘀久不消，则为积聚癥瘕”之言，加三棱、莪术、土鳖虫、王不留行、红花等诸多活血化瘀、散结止痛药物为主，直消子宫瘀血。其中三棱、莪术、炙猪蹄甲、土鳖虫为消癥瘕专药；三棱、莪术能破血祛瘀，行气止痛，如《医学衷中参西录》[4]说：“三棱、莪术为化瘀要药，……性非猛烈而建功甚速，治一切血凝气滞之证，性近和平，而以治女子瘀血，虽坚如铁石亦能徐徐消除，而猛烈开破之品转不能建此奇功，此三棱、莪术独具之良能也”。猪蹄甲洗净炒过后入药，具有通经络、化瘀浊、通肠道等功用，与三棱、莪术、王不留行等配伍，相辅相成，握指成拳。用生水蛭生山药研末口服，是笔者仿用著名老中医岳美中教授“生水蛭生山药末治瘀血成积证”[5]一文中的方法，水蛭俗名蚂蟥，味咸苦，性平，归肝经。《神农本草经》：“主逐恶血，瘀血，月闭，破血瘕积聚，无子利水道”。《医学衷中参西录》赞此药：“破瘀血而不伤新血，……破瘀血者乃此物之良能……纯系水之精华生成……于气分丝毫无损，且服后不觉疼，并不觉开破，而瘀血默消于无形，且良药也”；生山药，质滑润味甘，补益脾肾，乃清补之品，补而不滞，为补益圣药，符合《景岳全书·妇人规》曰：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源”。根据“血不利则为水”的原理，增入生薏苡仁、益母草清热排脓，活血消癥，利尿解毒。患者情绪低落，郁郁寡欢，故加香附、枳壳、郁金、台乌药行气解郁，调畅情志，恰与《妇科经论》所言：“善治癥瘕者，调其气而破其血”不谋而合。肾为先天之本，主生殖，司天癸，故加川牛膝、淫羊藿、巴戟天、川续断补益肝肾，温煦命门之火；其中川牛膝还有引诸药下行，直达病所之妙用。因久病多虚，加之患者气血虚弱，故加黄芪、党参、当归、鸡血藤等补气养血，扶正祛邪，切合“邪之所凑，其气必虚”之理。丹参一味，功同四物，有补有行，与鸡血藤、益母草协同，则补血化瘀之功益彰；与郁金同用，共奏通脉破瘀散结之功。生鸡内金，性善和平，而善消有形郁积，服之既久，瘀血之坚结者，自然融化。诸药合用，攻补兼施，相得益彰，共奏化瘀软坚消癥之功，经守方守法治疗，终获痊愈。