自由体位待产下两种破膜方式对分娩结局及新生儿的影响

孟巧绒，冶省娟

（西藏民族大学附属医院 产科，陕西 咸阳 712082）

自由体位待产下两种破膜方式对分娩结局及新生儿的影响

孟巧绒，冶省娟

（西藏民族大学附属医院 产科，陕西 咸阳 712082）

目的对比分析人工破膜与自然破膜结合自由体位待产产妇的母婴结局，探求更为安全有效的产程管理模式。方法以西藏民族大学附属医院产科2014年6月-2015年7月收治的170例产妇为研究对象，根据破膜方法分为人工破膜组（85例）与自然破膜组（85例），人工破膜组采用活跃期人工破膜并结合自由体位待产，自然破膜组在自由体位待产模式下自然破膜待产，对比两组产妇分娩结局与新生儿结局的差异。结果人工破膜组因枕位异常、宫内胎儿窘迫行剖宫产比例（22.4%）高于自然破膜组（9.6%）。人工破膜组经阴道分娩产妇第1产程时间为（537.8±50.3）min，第2产程时间为（35.8±9.1）min，产后2 h出血量（182.4±37.5）ml，均略少于自然破膜组（549.5±57.3）min、（38.5±10.5）min和（190.7±40.4）ml；宫颈撕裂（4.5%）、宫颈水肿（4.5%）、产褥感染（1.5%）、尿潴留（6.1%）发生比例略高于自然破膜组（3.9%、2.6%、0.0%和3.9%），上述组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。人工破膜组经阴道分娩新生儿1 min Apgar评分（7.92±0.97）、产瘤发生率（21.2%）略高于自然破膜组[（7.77±0.99）、14.3%]，新生儿窒息率（7.6%）略低于自然破膜组（10.4%），上述围产儿结局差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论自由体位待产模式下，活跃期予人工破膜较自然破膜并未明显减少产程时间，但却增加了因枕位异常、宫内窘迫等造成的剖宫产率；建议正常产程中活跃期不要行人工破膜干预。

人工破膜；自然破膜；自由体位待产；妊娠结局；Apgar评分

Abstract:ObjectiveTo compare delivery and neonatal outcomes of artificial membrane rupture and natural membrane rupture under free position for laboring,and seek for more effective labor management model.MethodsA retrospective analysis was conducted on 170 parturient women in our hospital from June 2014 to July 2015.They were divided into artificial membrane rupture group(85 cases)and natural membrane rupture group(85 cases) according to membrane rupture ways.The artificial membrane rupture group was given artificial rupture in active period combined with free position for laboring,the natural membrane rupture group adopted free position for laboring and waited for natural rupture of membrane.The maternal birth outcomes and neonatal outcomes of the two groups were noted and compared.ResultsThe cesarean section rate of the artificial membrane rupture group (22.4%)was significantly higher than that of the natural membrane rupture group(9.6%)due to abnormal occiput position and intrauterine fetal distress(P＜0.05).The first stage of labor[(537.8±50.3)min]and the second stage of labor[(35.8±9.1)min]were shorter,and 2-h postpartum hemorrhage volume[(182.4±37.5)ml]was smaller inthe artificial rupture group compared to the natural rupture group[(549.5±57.3)min,(38.5±10.5)min,and (190.7±40.4)ml respectively];and the rates of cervix laceration(4.5%),cervical edema(4.5%),puerperal infection (1.5%)and urinary retention(6.1%)were slightly higher than those of the natural rupture group(3.9%,2.6%,0.0% and 3.9%respectively),the differences had no statistical significance(P＞0.05).The 1-min Apgar score(7.92±0.97)and the occurrence rate of caput succedaneum (21.2%)in the artificial rupture group were slightly higher than those in the natural membrane rupture group[(7.77±0.99)and 14.3%respectively],and the neonatal asphyxia rate (7.6%)was slightly lower than that in the natural membrane rupture group (10.4%),the differences were not statistically significant(P＞0.05).ConclusionsUnder free position for labor,compared with natural rupture,artificial membrane rupture does not significantly reduce labor time,but increases cesarean section rate due to abnormal occiput position and intrauterine fetal distress.It is suggested that it is better not to use artificial membrane rupture during active period in order to avoid disturbing normal laboring process.

Keywords:artificial membrane rupture;natural membrane rupture;free position for laboring;pregnancy outcome;Apgar score

人工破膜是以人工干预刺破羊膜腔，反射性促进宫颈成熟与宫缩，加速分娩的手段，最初用于部分胎盘早剥、胎盘前置的引产。不少学者[1-2]报道，在活跃期采取人工破膜可明显加快产妇产程进展，增加自然分娩率，提高产妇分娩安全性。目前，人工破膜已视为一种晚期妊娠催产或引产的重要方法而在临床广为使用，但人工破膜对经阴道分娩是否有利，目前尚无定论。待产过程中，产妇的自由活动和体位的变换，可增大骨盆径线与骨盆空间，有助于胎儿的旋转下降[3]。临床报道，足月破膜、头先露已经充分衔接的产妇[4]及胎膜早破产妇[5]在第1产程中采取自由体位有助于减少产程中羊水的流出量与剖宫产率，缩短产程。笔者回顾性对比分析人工破膜与自然破膜结合自由体位待产产妇的母婴结局，旨在探求更为安全有效的产程管理模式。

1 资料与方法

1.1 临床资料

西藏民族大学附属医院产科2014年6月-2015年7月收治的人工破膜并结合自由体位分娩的85例产妇作为研究对象。纳入标准：入院选择经阴道分娩的初产妇，单胎且头位妊娠，妊娠周期38～41周，人工破膜产妇签订知情同意书，第1产程采用自由体位待产。排除标准：合并妊娠期糖尿病等高危产妇，产前检查预估胎儿为巨大儿者（＞4 000 g）、胎儿脐带绕颈者，胎盘前置者、骨盆外测量显示头盆不称者，胎膜早破产妇，分娩过程中使用催产素、产钳、胎头吸引器等助产者。根据上述标准，自由体位待产下自然破膜的85例产妇为对照组。两组产妇产前一般特征相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组产妇产前一般特征比较 [n=85，例（%）]

1.2 研究方法

采用回顾性分析方法，根据研究对象纳入与排除标准，收集部分产妇住院分娩资料，比较自由体位待产过程中，人工破膜、自然破膜破裂2种不同破膜方式下产妇分娩结局与新生儿结局的差异，探讨不同破膜方式结合自由体位对母婴结局的影响，完善产程管理。

1.3 破膜方式

人工破膜组：产程进入活跃期，监测胎心，胎心正常则嘱产妇排空膀胱，取截石位，消毒会阴，待宫口扩张＞3 cm时，在两次宫缩间歇期用血管钳夹破羊膜腔，即予人工破膜，破膜后术者经1、2次宫缩待胎头入盆后取出手指，缓慢释放羊水，防止脐带脱垂。破膜后，嘱产妇采用舒适体位待产，尤其是站、坐、蹲、趴、走等直立体位，以防脐带被羊水冲出，直至宫口开全后上产床分娩。

自然破膜组：产妇取上述自由体位待产，待产过程中等待胎膜自然破裂，不施加任何干预。

1.4 观察与评价指标

妊娠结局：比较两组产妇剖宫产率，分析剖宫产原因；记录经阴分娩产妇产程时间、产后2 h出血量及产后宫颈水肿、宫颈撕裂、产褥感染、尿潴留等产后并发症发生率。

围生儿结局：记录并比较两组新生儿1 min Apgar评分、窒息比例及产瘤比例。其中，正常新生儿Apgar评分8～10分，轻度窒息Apgar评分4～7分，重度窒息APgar评分0～3分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据处理，计量数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数数据以例（%）表示，比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠结局比较

人工破膜组行剖宫产比例高于自然破膜组，人工破膜组、自然破膜组因枕位异常行剖宫产分别为11和4例，因胎儿宫内窘迫行剖宫产分别为8例和4例。人工破膜组经阴分娩产妇第1产程时间、第2产程时间、产后2 h出血量均略少于自然破膜组；宫颈撕裂、宫颈水肿、产褥感染、尿潴留发生比例略高于自然破膜组，上述差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 不同破膜方式经阴分娩产妇分娩结局及并发症发生率比较 （n=85）

2.2 围产儿结局比较

人工破膜组经阴道分娩新生儿窒息率略低于自然破膜组，1 min Apgar评分与产瘤发生率略高于自然破膜组，两组均无重度窒息、颅内出血和死胎病例。上述围产儿结局差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 不同破膜方式经阴道分娩产妇围产儿结局比较

3 讨论

人工破膜术又称羊膜腔穿刺术，是临床常用的一种引产方法。临床操作工程中，常在产程进入活跃期以后，在宫口达到3 cm时予人工破膜，人工破膜后，羊水流出，宫腔容受性改变，反射性引发宫缩，羊膜细胞中溶酶体释放大量磷酸酯酶，促进前列腺素的合成，前列腺素可促使宫颈细胞内贮存的胶原酶以及弹性蛋白酶释放，加速胶原降解，软化宫颈，促进宫颈成熟[6]；同时，前列腺素本身也是钙离子的载体，前列腺素水平增高激发钙离子释放，胞浆内游离钙可激活肌原纤维系统诱发宫缩[7]；此外，胎头下降直接压迫宫颈可刺激宫颈旁Frankenhauser神经丛，释放催产素，进一步加强宫缩，启动分娩。近年来不断有学者报道活跃期人工破膜可使胎头直接压迫官颈，反射性地加强宫缩，加速产程并降低剖宫产率[8]。国外对5 583例产妇人工破膜和自然破膜产程的Meta分析表明[9]，人工破膜并未明显减少第1产程时间，且增加了剖宫产比例（RR=1.27，95%CI：0.99，1.63）。国内郝丽萍报道[10]，经阴道分娩产妇自然破膜总产程时间（7.59±2.45）h少于活跃期人工破膜组（8.11±2.41）h与潜伏期人工破膜组（9.26±2.96）h，其中自然破膜产程与活跃期人工破膜差异无统计学意义；且产妇产后感染率伴随总产程延长逐步升高（1.12%vs 1.36%vs 3.02%）。

正常分娩对母婴健康具有重要意义，鉴于人工破膜和自然破膜对产程、剖宫产率影响的报道莫衷一是，笔者采用回顾性分析方法，从剖宫产率、剖宫产原因、产程时间、经阴分娩后病症、新生儿结局等方面比较两种破膜方式对母婴的影响。结果显示：人工破膜组因枕位异常、宫内胎儿窘迫行剖宫产比例高于自然破膜组，对加速产程的影响较自然破膜不明显，且产妇分娩后并发症与新生儿产瘤的发生率略高于自然破膜组。究其原因：笔者认为自然分娩过程中，宫缩时胎先露的前方形成前羊水囊，前羊水囊有助于子宫颈口扩张，且有助于胎头旋转，顺利完成胎头的衔接；此外前羊水囊产生的缓冲作用可以减缓产道对胎儿、脐带的挤压[11]。当子宫羊膜腔内压力增高的一定程度时候，前羊水囊自然破裂，此时宫口接近完全张开，有助于胎儿的正常分娩。而人工破膜则会破坏前羊水囊，造成羊水的外流，前羊水的缓冲与润滑作用消失，宫壁紧裹胎体，宫缩时的挤压作用使胎头在下降过程中颅骨重叠、变形，血液、淋巴回流受阻，引起皮下水肿，形成产瘤。同时，产道对胎儿的挤压易造成胎儿宫内窘迫，胎儿宫内窘迫又使羊水污染的机会增加；此外，前羊水的减少或消失不利于胎头的旋转，增加了枕位分娩的概率，由此容易引发难产。上述因素增加了剖宫产的概率及新生儿产瘤的发生。但活跃期人工破膜是否一无是处，笔者认为在胎先露衔接后行人工破膜也有可取之处。一方面，人工破膜后可以早期观察羊水的性状，预判宫内的胎儿状况，以便及时处理。另一方面，人工破膜后，胎头失去前羊水的缓冲相对较快下降，对疑有头盆不称者可及早明确诊断。此外，部分产妇在工口接近全开时，由于体力消耗会导致宫缩极度乏力，而此时行人工破膜可反射性增强宫缩，提高有效的分娩产力[12]。但总体上笔者认为，在活跃期行人工破膜对整个产程的影响较小，但较自然破膜有增加经阴道分娩并发症的概率。

产力、产道、胎儿及产妇的精神因素是影响分娩的4大要素，只有彼此适应，胎儿才能顺利通过阴道娩出。产妇采取坐、立、蹲、趴、走等自由体位尤其是上身直立位时，胎儿的纵轴和产轴保持一致，胎儿重力对宫颈的压力最大，可有效增加反身性宫缩，并可增加骨盆倾斜角与骨盆出口前后径，有助于胎先露的衔接和胎儿的娩出，缩短产程。研究证实[13]，产妇可通过体位改变，借助胎儿自身重力旋转胎体，预防胎头枕位异常造成的难产。自由待产体位能够提高产妇舒适度，减轻宫缩疼痛不适，缓解心理压力，减少不必要的护理干预。本研究中不同破膜组产妇第一产程均在自由体位待产模式下完成，既达到促进自然分娩的目的，又尽量平衡了组间的混杂因素，突出了不同破膜方式对产程及剖宫产率的影响。

在产程进入活跃期予人工破膜结合自由体位待产较自由体位待产下自然破膜对产程的影响无明显差异，人工破膜增加了因枕位异常、宫内窘迫等造成的剖宫产率；WHO早在1996年就提出自然分娩是全球产科学家公认的最安全、最健康的分娩方式，并强调在正常分娩过程中，除非有确切必要的指征，否则不要干涉正常的产程进展[14]。结合本研究结果，笔者建议，除异常产程外，在活跃期最好不要行人工破膜干预，尽量不要干扰产程的进展。

[1]薛丽.活跃期人工破膜对产程进展及分娩的影响探讨[J].中国现代药物应用,2014,8(14):14-15.

[2]李建敏.活跃早期人工破膜对产程进展及分娩结局的影响[J].现代中西医结合杂志,2014,23(2):162-164.

[3]荣利.孕妇在产程中采取不同体位对分娩影响的研究进展[J].中华现代护理杂志,2011,17(12):1482-1484.

[4]李静,马绮梨,陈瑞香.不同待产体位对足月头位衔接的胎膜早破孕妇分娩结局的影响[J].中国循证医学杂志,2010,10(12):1415-1418.

[5]余艳,姜桂英.待产体位对胎膜早破孕妇分娩结局的影响[J].中国妇幼健康研究,2015,26(3):600-602.

[6]董淑云.活跃早期人工破膜对产程进展的影响分析[J].中国伤残医学,2013,21(10):160-161.

[7]GABBAY-BENZIV R,MAMAN M,WIZNITZER A,et al.Umbilical cord prolapse during delivery-risk factors and pregnancy outcome:a single center experience[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2014,27(1):14-17.

[8]温风云,马吉红,邓翠艳.活跃期人工破膜对产程进展及分娩的影响[J].中国实用医药,201l,6(10):62.

[9]SMYTH R M,MARKHAM C,DOWSWELL T.Amniotomy for shortening spontaneous labour[J].Cochrane Database Syst Rev, 2013(6):CD006167.

[10]郝丽萍.产妇胎膜破裂时间对产程的影响300例临床观察[J].山西职工医学院学报,2013,23(2):39-40.

[11]DAWOOD F,DOWSWELL T,QUENBY S.Intravenous fluids for reducing the duration of labour in low risk nulliparous women[J].John Wiley&Sons,2013,6(6):CD007715.

[12]董淑云.活跃早期人工破膜对产程进展的影响分析[J].中国伤残医学,2013,21(10):160-161.

[13]GOODMAN J R,LAMBERT A E,PECK J D,et al.Outcomes in cephalic vs noncephalic presentation in the setting of preterm premature rupture of membranes[J].Am J Obstet Gynecol,2013, 208(3):231.

[14]魏琳娜,时元菊,余友霞.应用WHO推荐新版产程图对降低产程医疗干预的作用研究[J].重庆医学,2015,44(25):3567-3569.

（张西倩 编辑）

Effect of two membrane rupture ways on delivery and neonatal outcomes under free position during laboring

Qiao-rong Meng,Sheng-juan Ye
(Department of Obstetrics,the Affiliated Hospital of Xizang Minzu University, Xianyang,Shaanxi 712082,China)

R722

A

2016-11-23

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.22.018

1005-8982（2017）22-0091-04