复杂性结石的微创手术治疗及并发症防治研究进展

罗星

（百色市人民医院泌尿外科 广西 百色 533000）

复杂性肾结石是指结石体积较大（＞2.5cm）、数量多或伴解剖结构异常的泌尿系结石。但由于结石形态、大小、数量、肾脏解剖结构异常、有既往手术史或合并泌尿系感染等原因，临床上手术治疗的方案不尽相同；一般情况下影响肾结石的因素越复杂，手术治疗难度越大，术中风险亦越大。现本文对复杂性肾结石的手术治疗和术后并发症进行综述。

1.微创手术研究进展

1.1 经皮肾镜碎石取石术

临床上经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）被作为治疗上段输尿管结石及复杂性肾结石的一线方法而广泛应用，该术式与传统开放手术取石相比，有住院时间短、恢复快、微创可视、取石彻底等优势。文献报道将复杂性肾结石患者，分为开放手术组，PCNL 组，结果经PCNL 治疗的患者手术时间、出血量、住院时间、肾造瘘留管时间、并发症发生率等明显优于开放手术[1,2]。

对于PCNL 术式而言，目标肾盏穿刺成功率及穿刺过程中避免出血对操作者来说较为关键，国内学者对对C 臂X 线和超声定位PCNL 的应用进行对比分析。结果发现X 线引导下相对于超声引导穿刺可以显著提升首次目标盏穿刺成功率并能减少穿刺过程中出血，是复杂性肾结石治疗的较好穿刺方法[3]。对于穿刺部位上中下三盏进行穿刺安全性和有效性没有明显差异[4]。

目前对复杂性肾结石应用PCNL 治疗中碎石方式主要是应用超声定位经皮肾镜下气压弹道碎石机（对照组）和钬激光碎石机（实验组）方法，结果发现实验组手术时间、术中出血量、术后住院时间、结石清除率、术后并发症均显著优于常规组，实验组肾盂集合系统分离、肌酐、尿素氮均显著低于常规组。因此对于PCNL 术中应用钬激光碎石具有更大优势[5]。

对于复杂性肾结石成年患者行MPCNL 是安全有效的，对于儿童来说行MPCNL 也具有较高结石清除率、手术时间短，并发症少[6]。研究发现经过11 肋间做微通道PCNL 能缩短术中手术时间并减少出血量，一期清石率较高，住院时间短，安全高效[7]。

1.2 输尿管软镜碎石取石术研究进展

输尿管软镜作为最近泌尿外科学界治疗肾结石新兴的微创术式，该术式经过人体自然腔道便可清除单通道PCNL 难以处理的平行肾盏结石，该术式由于创伤小、并发症少、住院时间短等优点迅速成为治疗肾结石的重要术式之一。

学者发现单通道同期PCNL 联合顺行输尿管软镜及经尿道逆行输尿管软镜治疗治疗肾结石，前者较为直接手术费用低，但PCNL 联合逆行输尿管软镜治疗效果好，但费用高且手术时间稍长[8]。可视穿刺经皮肾镜联合逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石清除更彻底，减肾脏损伤小并减少并发症[9]。另外，输尿管软镜碎石联合mPCNL 治疗复杂性肾结石能提高首次清石率，缩短住院时间、减少肾通道穿刺数目和手术次数[10]。

对于单通道PCNL 术后残余结石的病人,与ESWL 比较，输尿管软镜钬激光碎石（fURS）具有较高结石清除率，并发症少，安全性高[11]。对于术后残石，采用体外冲击波碎石联合体外物理震动排石疗效显著，有助于碎石快速排出，安全可靠[12]。

斜仰卧－截石位双镜联合（顺行输尿管软镜碎石、逆行输尿管软镜）治疗复杂性肾结石，一期清石率较高，手术迅速且术后恢复快[13]。硕通组合镜与经皮肾镜碎石取石术（PCNL）相比较，具有清石率高、创伤小、并发症少、康复快的优势，未来有望成为复杂性肾结石的常规术式[14]。

1.3 腹腔镜下肾实质切开取石术研究进展

专家提出复杂性肾结石经后腹腔镜肾盂切开“四步法”取石术，可以有效减少术中出血，缩短住院时间，降低并发症发生率[15]。四步法：（1）先在腋后线12 肋下缘皮肤开一约1.5厘米切口，分离肌层和腰背筋膜组织，置入充600mL 气体的气球囊扩张腹膜间隙。（2）在髂嵴上及腋前线肋缘下分别放入1.0cm、0.5cm 套管，气腹机压力维持15mmHg。在腔镜下打开肾周筋膜，先找到输尿管，沿着输尿管找到肾盂的位置，将肾盂分离靠向肾窦部位，用电钩切口肾盂，必要时做“Y”形切口。（3）取出肾盂内结石，用生理盐水反复冲洗肾盂，冲出碎石。（4）置入双J 管放且用4-0 可吸收线缝合肾盂。

学者报道对16 例复杂性肾结石病人在后腹腔镜下肾实质切开取石术，所有病人手术顺利，术中无中转开放；结石清除率为93.75%。5 例患者术中需放置双J 管；平均手术时间约124min；平均出血量为60mL，无需输血；4～7d 拔出肾周引流管，6～8 天拔导尿管；住院时间约6～9 d；术后无漏尿；术后2 例发热最高体温39℃，抗感染后2 天体温恢复正常。对于部分复杂性肾结石，后腹腔镜下肾实质切开取石术是创伤小、恢复快、安全性高的治疗方案[16]。

1.4 机器人手术研究进展

目前对于治疗大型或复杂肾结石的标准是PCNL。然而，机器人辅助下肾盂切开取石术可能是一种可行的选择，但是关于机器人辅助下肾盂切开取石术结局和并发症的资料有限。现国外学者将机器人肾盂切开取石术治疗复杂性肾结石的效果和围手术期并发症统资料进行分析，主要包括结石清除率，并发症，术中出血量，手术时间，住院时间、并发症情况。15 例患者中位年龄为59 岁（SD 15.3，27～80），中位结石大小为3cm（SD 1.2cm，2～5cm），完全结石清除11 例（73%），中位手术时间191.5min（SD 64.8min，110～303min），无中转开放，中位住院时间为1 天（SD 1 天，1～5 天），无败血症及术后发热，仅有一例输血[17]。因此机器人肾盂切开取石对复杂性肾结石患者是安全有效的[18]。

2.并发症防治研究进展

研究表明影响微创经皮肾镜碎石取石（mPCNL）术后并发症的危险因素较多。学者对80 例需行mPCNL 患者进行研究，分为研究组（并发症组）15 例和对照组（非并发症组）65 例，mPCNL术后14 例出现发热症状，1 例出现疼痛，与年龄、性别无关联，但术前尿路感染、结石负荷与位置、灌注时间、术中出血量均与mPCNL 术后发热存在相关性，并且灌注时间、术中出血量是mPCNL 术后发热的独立危险因素。在手术术前后应做好相关措施，降低并发症发生率[19]。

近年来，无管化手术指征慢慢放宽，部分无管化手术率增加，但并发症并无增加。部分无管化mPCNL 患者比标准mPCNL 明显增加术后的舒适感，缩减平均住院日，且相关并发症并无增加，是安全可行的手术方式[20]。学者提出预见性干预对肾结石患者行PCNL 可以有效的预防术后并发症，能缓解患者不良情绪，并提高患者舒适度和满意度[21]。

3.不足与展望

复杂性肾结石在临床上较为多见，其手术难度较大，清石率较低，且各个医院医师手术操作能力及医疗设备参差不齐，使这类患者的诊疗带来了难度。随着腔镜泌尿外科不断进步，大多数病例均可首选微创治疗。相信将来机器人腹腔镜技术会广泛应用复杂性肾结石的治疗。PCNL 技术体位、多镜联合、3D打印精准穿刺、无管化等不断改进；输尿管软镜技术的不断提高，取石设备不断改良。安全、高效、操作简单、并发症少一直以来是泌尿外科医师和患者的共同追求。