距骨定位法微创治疗复杂 Pilon 骨折 43 例报告

赵航 陈戈 陈仲 欧艺 毕鑫

Pilon 骨折是胫骨远端负重关节面关节内严重骨折，占胫骨骨折 3%～10%，下肢骨折 1%[1]。

处理棘手、治疗困难，处理好复杂 Pilon 骨折对于骨科医生来说极具挑战[2]。复杂 Pilon 伴腓骨骨折多由高能量损伤所致，距骨对胫骨远端关节面施以轴向挤压力，同时有旋转剪切作用，使得胫骨远端关节面压缩、嵌压 ( die-punch 骨折块 )、倾斜和力线改变，导致距骨的承重中心偏移[3-4]。在骨折复位时，常常只重视恢复关节面的平整，而忽视踝关节正常力线的恢复。在胫骨远端关节面复位平整后距骨仍然前移，胫距关节处于半脱位状态将导致踝关节不稳、畸形，不可避免发生踝关节功能受损和严重的创伤性关节炎[5]。为解决这一问题，笔者在治疗复杂 Pilon 骨折时，先将腓骨解剖复位固定，再以距骨作为胫骨远端关节面和踝关节力线为复位标志的方法，整复关节面平整、恢复正常踝关节力线。本研究回顾性分析 2016 年 7 月至 2018 年 7 月，我院采用上述方法治疗的 46 例 Rüedi-Allgöwer II、III / AO 分型 C 型闭合 Pilon 骨折患者资料，获得满意的临床疗效，报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 新鲜骨折患者；( 2 ) Rüedi-Allgöwer II、III / AO 分型 C 型闭合骨折患者。

2. 排除标准：( 1 ) 陈旧性骨折患者；( 2 ) 开放性骨折患者；( 3 ) 病理性骨折患者；( 4 ) 任何原因不耐受手术患者。

二、一般资料

本研究所有患者均签署知情同意书。

本研究共纳入 46 例，男 29 例，女 17 例，年龄 28～51 岁，平均 40.3 岁。致伤原因：交通伤 28 例，高坠伤 18 例。左侧 17 例，右侧 29 例。Rüedi-Allgöwer II 型 16 例，III 型 30 例。所有患者均为闭合性骨折。46 例均常规摄踝关节、胫腓骨全长正侧位 X 线片，并行踝关节 CT 及三维重建检查，仔细评估骨折类型及移位情况。本组患者均待患肢肿胀消退、皮纹出现后手术，受伤至手术时间平均为 11 ( 9～18 ) 天。手术时以距骨作为胫骨远端关节面和踝关节力线复位标志。

三、治疗方法

1. 术前处理：入院后患者均给予患肢跟骨牵引，患肢冷敷消肿，行下肢血管 B 超检查排外深静脉血栓，控制合并的基础疾病及对症处理。

2. 手术方法：患者取健侧卧漂浮体位，患肢捆扎止血带，硬膜外与蛛网膜下腔联合麻醉起效后常规消毒铺巾。于跟腱外缘与外踝之间的中央作纵形切口，全层游离切口两侧皮瓣，暴露外踝骨折端，纠正腓骨旋转成角畸形，恢复腓骨长度并用钢板螺钉固定，C 型臂 X 线透视下外踝骨折复位满意。于腓骨后外侧切开腓骨肌支持带，将腓骨长短肌向前外侧牵开，在腓骨起始的长屈肌外侧处纵行切开并将其牵向内侧，显露胫骨远端后外侧 volkmann 骨块，整复胫骨远端后侧关节面平整，用塑形与后踝贴服管型钢板固定 volkmann 骨块。此时将患者体位改为仰卧位，在跟骨处横向置入斯氏针，C 型臂 X 线透视下观察见距骨向前半脱位，通过斯式针牵引下纠正距骨倾斜和半脱位，恢复踝关节正常力线，用 2.0 mm 克氏针经外踝固定至距骨维持正常力线。于胫前肌和长伸肌间纵行有限切开进入，暴露胫骨远端前侧骨折，将 chaput 骨块翻开可见关节面压缩骨块，以距骨作为复位模版复位关节面平整，C 型臂 X 线透视下见胫距关节匹配，取髂骨植骨填充骨质缺损，把 chaput 骨块复位，使用管型钢板固定。胫骨远端内侧经皮于骨膜外插入胫骨远端内侧解剖锁定钢板，C 型臂 X 线透视下使用经钢板复位技术恢复胫骨轴向对位并在骨折两端置入锁定螺钉固定。缝合后外、前侧和内侧经皮切口，切口留置负压引流管 ( 典型病例图示 )。

四、术后处理

术前 30 min 至术后 24 h 使用抗生素预防感染；低分子量肝素抗凝预防血栓至术后 7 天；术后患肢抬高，切口引流管放置 24～72 h；术后 24 h 开始行患肢等长收缩锻炼，预防深静脉血栓形成及下肢废用性萎缩。术后 5～7 天疼痛缓解行后拄双拐下地，术后 3 周拔出经外踝至距骨的定位克氏针，患肢不负重功能锻炼；术后 8～10 周开始部分负重练习，并复查 X 线片，了解骨折愈合情况，术后 12 周开始视复查骨折愈合情况弃拐锻炼。

结 果

本组患者的手术时间 1.5～2.1 h，平均 1.7 h；术中出血量为 200～350 ml，平均 250 ml。术后定期摄踝关节正侧位 X 线片评估术后恢复情况，术后按 Burwell 和 Charnley 放射评价标准[6]评价骨折复位质量：解剖复位 38 例，一般 4 例，差 1 例，优良率 88.4%。临床功能评价术后 10～12 个月按 AOFAS 评分[7]：优 30 例，良 6 例，可 6 例，差 1 例，优良率 83.7%。所有患者采用门诊预约复查的方式进行随访。本组 43 例术后随访 12～24 个月，平均 16.5 个月，3 例失访。43 例骨折均愈合，愈合时间 5～9 个月，平均为 5.8 个月。4 例术后出现切口皮缘坏死，经清创植皮创面愈合。

典型病例：患者，女，43 岁，高坠伤左胫腓骨远端骨折，术前左踝正位 ( 图 1a )、侧位 ( 图 1b ) X 线片示左侧 Pilon 骨折；CT 示胫骨远端关节面骨折，关节面塌陷，距骨倾斜前移 ( 图 2 )；腓骨、后踝解剖复位，术中透视见距骨倾斜、向前半脱位 ( 图 3 )；跟骨牵引下纠正距骨倾斜、向前半脱位，恢复正常踝关节力线，2.0 mm 克氏针由外踝固定至距骨维持踝关节正常力线，以距骨作为模版基座复位胫骨前侧关节面平整并用管型钢板固定 ( 图 4 )；胫骨远端内侧经皮用解剖锁定钢板固定恢复内侧稳定 ( 图 5 )； 术后踝关节正位 ( 图 6 ) 、侧位 ( 图 7 ) X 线片示骨折复位、踝关节力线恢复满意；术后 CT 示关节面骨折获解剖复位，踝关节力线恢复正常 ( 图 8 )，术后 6 个月复查左踝正位 ( 图 9a )、侧位 ( 图 9b ) X 线片，术后 16 个月患者大体功能位照片示关节功能恢复良好 ( 图 10 )。

图 1 术前左踝正位 ( a )、侧位 ( b ) X 线片示左侧 Pilon 骨折图 2 CT 示胫骨远端关节面骨折，关节面塌陷，距骨倾斜前移图 3 腓骨、后踝解剖复位，术中透视见距骨倾斜、向前半脱位图 4 透视下通过跟骨牵引纠正距骨倾斜、向前半脱位Fig.1 AP ( a ) and lateral ( b ) X-ray images of left ankle showed left Pilon fracture before operation Fig.2 CT images showed distal tibial articular surface fracture, collapse, talus tilt and anterior subluxationFig.3 Anatomical reduction of the fibula and posterior malleolus. Intraoperative fluoroscopy showed oblique anterior subluxation of the talusFig.4 The oblique anterior subluxation of the talus was corrected and the normal ankle force line was restored by calcaneal traction

讨 论

复杂胫骨 Pilon 骨折多是由高能量损伤所致，多伴腓骨骨折，治疗过程中容易发生感染、软组织坏死、骨不连、畸形愈合及创伤性关节炎等并发症[8]。治疗时需要恢复正常踝关节力线和关节面平整[9]，最终目标是为了达到关节面解剖复位、恢复正常的力线、保持关节稳定、骨折愈合，从而重获一个无痛、能负重、功能良好的关节，同时尽量避免创伤性关节炎、感染等并发症[10]。但高能量损伤所致复杂 Pilon 骨折往往关节面破坏严重、踝关节力线不正常、软组织损伤严重，所以切开复位内固定术后只有 25%～66% 的患者表现恢复良好[11]，Sommer 和 Rüedi[12]提出“复杂 Pilon 骨折”的治疗应该由最有经验的外科医生进行。

图 5 以距骨作为模板，2.0 mm 克氏针由外踝固定至距骨维持踝关节正常力线图 6 胫骨远端内侧经皮用解剖锁定钢板固定恢复内侧稳定图 7 术后踝关节正位 ( a )、侧位 ( b ) X 线片示骨折复位、踝关节力线恢复满意图 8 术后 CT 示关节面骨折获解剖复位，踝关节力线恢复正常图 9 术后 6 个月复查左踝正位 ( a )、侧位 ( b ) X 线片图 10 术后 16 个月患者大体功能位照片示关节功能恢复良好Fig.5 The 2.0 mm kirschner wire was fixed from the lateral malleolus to the talus to maintain the normal ankle force lineFig.6 The medial stability of the distal tibia was restored by percutaneous anatomical locking plateFig.7 Postoperative ankle joint AP ( a ) and lateral ( b ) X-ray images showed satisfactory reduction and recovery of the ankle force lineFig.8 Postoperative CT images showed that fracture of the articular surface was anatomically reduced and the ankle force line returned to normalFig.9 Left ankle AP ( a ) and lateral ( b ) X-ray images 6 months after operation Fig.10 Good recovery of joint functions 16 months after operation

在以往治疗复杂胫骨 Pilon 骨折时，关注的重点主要集中在软组织损伤评估、手术时机和入路、如何复位固定关节面骨折。恢复正常的踝关节力线在 Pilon 骨折治疗中也是至关重要的，也是治疗中的一项重要指标[13-14]。即使关节面复位平整，如果踝关节力线恢复不好，干骺端畸形愈合、创伤性关节炎的出现也无法避免，后期需手术干预[15]，所以，恢复正常踝关节力线和关节面平整同等重要，正常力线的恢复、较小的手术创伤和较少的并发症对患者的康复是至关重要的。

复杂 Pilon 骨折由于胫骨远端外侧结构和腓骨的完整性和稳定性遭到破坏，导致踝关节力线异常和失稳。治疗时应首先恢复腓骨长度、纠正旋转，有助于踝关节正常力线的恢复[16]。重建腓骨的稳定是 Pilon 骨折治疗的首要任务，为接下来重建胫骨远端关节面打下良好的基础，这时多采用后外侧入路同时复位固定腓骨和胫骨远端后外侧骨折[17-18]。关节面的复位以后外侧 volkmann 骨块和前外侧 chaput 骨块作为复位标志从后向前、由外向内进行。治疗时手术医生的注意力多集中在整复胫骨远端关节面上，但恢复关节面平整后会发现距骨倾斜、向前半脱位，此时无法再有效恢复正常踝关节力线。造成距骨倾斜、向前半脱位的原因：( 1 ) 胫骨远端前侧关节面压缩失去正常关节匹配关系；( 2 ) 距腓前韧带损伤造成踝关节不稳；( 3 ) 腓骨和后踝未解剖复位。因此在胫距关节半脱位的状况下进行骨折和关节面的复位固定，由于踝关节力线未能恢复至正常，手术治疗的效果往往不尽如人意，术后创伤性关节炎发生率高，关节功能活动受限明显，且通过随访术后力线异常出现步态异常和关节疼痛多于关节面不平整的患者。

在外、后侧结构恢复稳定后，想要恢复正常踝关节力线和关节面平整时往往缺乏正确的参照标志，通常的方法是以 chaput 骨块作为骨折复位标志，但力线却无法恢复满意。回顾以往文献此时恢复正常踝关节力线的方法可使用外支架在维持下肢正常长度的同时调整力线[19]。但外支架操作复杂、延长手术时间并增加患肢额外损伤。Sommer 和 Rüedi 建议“用距骨作为模板将所有胫骨远端关节碎片排列在一起来恢复其解剖学的一致性和力线，螺钉跨越骨质缺损区固定，保持关节的正常外形，干骺端缺损进行植骨”[12]。行后外侧入路，解剖复位固定腓骨及胫骨远端后外侧骨块，后外侧入路既复位固定后踝和腓骨骨折又保证了与前侧切口间足够的皮瓣宽度，但要注意固定后踝应选用较短的螺钉避免阻挡胫骨远端前侧骨折复位。此时在持续跟骨牵引下轻度足背伸位通过 C 型臂 X 线透视纠正距骨倾斜和向前半脱位，用克氏针经外踝固定至距骨维持正常的踝关节力线，以距骨作为基座模板将胫骨远端关节面复位平整，干骺端缺损取髂骨植骨并固定骨折，内侧经皮微创支撑钢板固定。距骨定位法可为恢复踝关节力线和胫骨远端关节面平整提供正确的参照，操作简单，节省手术时间，踝关节力线恢复好。前侧有限切开暴露胫距关节面而避免了大切口广泛的组织剥离，结合内侧进皮微创固定，有效保护软组织和骨折端血供，术后避免和减少严重创伤性关节炎的发生[20]。踝关节力线恢复后，无须常规暴露距腓前韧带进行探查修复，踝关节稳定和功能恢复较好，术后临床效果满意。

当然，本组患者也存在一定局限性，缺乏生物力学支持，并不能提供详细的数据对比以完全体现治疗的优越性。但对所有患者均进行术中透视。肉眼及透视下见踝关节力线和关节面均得到满意恢复，骨折固定可靠，且术后临床效果满意。在距骨定位恢复踝关节力线的方法方面还存在不足，需要在今后的工作中进一步总结。