膝关节骨关节炎患者全膝关节置换后影响关节功能恢复的因素

艾尔西丁·阿不来提 徐昌 马强 沈志敏

膝关节骨关节炎 ( osteoarthritis，OA ) 是较常见的退行性疾病，创伤、感染、过度负重等是导致 OA 的常见原因，临床表现以疼痛、关节功能障碍、活动力下降，甚至关节畸形，早期多以关节腔内药物治疗和关节镜下清理术为主，后期则以关节置换为主，全膝关节置换术 ( total knee arthroplasty，TKA ) 可较彻底纠正退变的关节，改善临床症状，恢复运动能力[1-2]。据统计[3]，我国 50 岁以上人群 OA 罹患率约 3%～15%，需要接受 TKA 约 0.5%～6.0%。既往研究多关注手术本身对疾病的临床预后，对影响术后效果的因素研究较少。任红杰等[4]研究对比分析了 60～80 岁 OA 患者接受 TKA 术后的临床效果发现，不同年龄段的老年患者行关节置换术的疗效不一样，以 71～75 岁效果最佳。此外，隋聪等[5]研究分析了同期双侧与分期双侧关节置换治疗 OA 的临床效果，叶俊星等[6]重点探讨了单髁关节置换治疗 OA 的临床预期。基于此，该研究将进一步分析 OA 患者 TKA 术后影响关节功能恢复的危险因素，为临床合理筛选适应证提供参考依据。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2015 年 6 月至 2017 年 6 月，在我院行单侧 TKA 者；( 2 ) 符合 OA 诊断标准者[7]； ( 3 ) 有 TKA 适应证者；( 4 ) 无关节腔内治疗史者； ( 5 ) 临床资料完善者；( 6 ) 签署知情同意书者。

2. 排除标准：( 1 ) 合并其它类型关节疾病者；( 2 ) 肿瘤患者；( 3 ) 全身性自身免疫性疾病 ( 如系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎 ) 者；( 4 ) 存在影响术后康复的因素 ( 如严重基础疾病 ) 者；( 5 ) 医护人员未正规指导康复者；( 6 ) 失随访患者；( 7 ) 同时参与其它研究项目者。

图 1 a：术前全长位 X 线片；b：术前侧位 X 线片；c：术后全长位 X 线片；d：术后侧位 X 线片；e：术前功能锻炼；f：术后功能锻炼Fig.1 a: Preoperative overall length X-ray image; b: Preoperative lateral X-ray image; c: Postoperative overall length X-ray image; d: Postoperative lateral X-ray image; e: Preoperative functional exercise; f: Postoperative functional exercise

二、对象资料

本组共纳入 96 例，其中男 40 例，女 56 例，年龄 45～84 岁，平均 ( 62.3±13.5 ) 岁，50 岁以下 10 例，51～65 岁 30 例，66～75 岁 46 例，76 岁以上 10 例。本组病例膝关节疼痛剧烈，不同程度畸形、屈伸受限，严重影响日常生活及工作，经保守治疗无效或效果不显著。

三、研究方法

手术由我院同一医师和护理团队，根据标准 TKA 流程完成，术后进行科学的康复训练指导。统计患者基线资料包括性别、年龄、病程、体质量指数 ( BMI )、疾病原因、骨关节炎 ( WOMAC ) 指数、病变部位、文化程度和 OA 分期，手术情况包括平均时间、并发症和术后完全负重时间，术后关节功能恢复情况包括 HSS 评分和优良率、治疗依从性、随访并发症 ( 图 1 )。随访 6 个月，以 HSS 评分 ≥ 70 分为优良，分为有效组和无效组；采用单因素和多因素 Logistic 回归分析筛选影响关节功能恢复的危险因素。

WOMAC 指数包括 5 个疼痛项目、2 个僵硬项目和 17 个身体功能障碍项目的多维度疾病特异性自我评估问卷调查量表，疼痛 0～10 分，僵硬 0～4 分，困难 0～34 分，总分 0～48 分，分值越高，症状越重。HSS 评分包括疼痛 30 分、功能 20 分、肌力 10 分、活动度 20 分、屈曲畸形 10 分和稳定性 10 分，以总分＞85 分为优，70～84 分为良， 60～69 分为一般，＜60 分为差。治疗依从性采用我院自制康复依从性量表进行调查，经检验内在一致性系数 Cronbach’s α 为 0.85，重测信度为 0.81；采用 Likert 4 级评分法分为完全依从 ( 4 分 )、多数依从 ( 3 分 )、较少依从 ( 2 分 ) 和不依从 ( 1 分 )。经第三方人员进行资料录入和统计分析。

四、统计学处理

采用 SPSS 20.0 软件进行统计分析，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例数或 ( % ) 表示，组间比较用χ2检验；危险因素筛选采用 Logistic 回归模型，纳入和排除标准为 0.10；P＜0.05 认为差异有统计学意义。

结 果

一、基线资料分析

有效组共 82 例 ( 85.4% )，有效组患者平均年龄较轻，OA 分期较低，差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。

表 1 基线资料分析Tab.1 Analysis of baseline data

二、手术和随访关节功能恢复情况分析

有效组术后完全负重时间缩短，治疗依从性较高，差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。

三、Logistic 回归分析

将上述基线资料、手术和随访关节功能恢复情况为自变量，HSS 评分优良为因变量，纳入 Logistic 回归模型，得出：年龄、OA 分期、围术期和随访并发症、治疗依从性均是影响关节功能恢复的独立危险因素 (P＜0.05 ) ( 表 3 )。

讨 论

表 2 手术和随访关节功能恢复情况分析Tab.2 Analysis of surgery and joint function recovery during the follow-up

表 3 Logistic 回归分析Tab.3 Logistic regression analysis

目前临床中关于 OA 患者行 TKA 尚无统一认识，多根据 OA 分期、临床症状、患者意愿和医生经验等综合考虑。张欣等[8]的研究指出，关节置换对老年膝关节退行性 OA 患者有较好的疗效，值得临床推广。术中须彻底切除关节内病变的炎性滑膜组织、骨赘、半月板以及髌下脂肪垫等，置入合适的假体，松解软组织，骨水泥固定，弹性绷带包扎，术后规律性康复功能训练。

通过该研究得出：TKA 治疗 OA 的总体有效率为 85.4%，与既往研究结果基本一致[9]。不同的研究由于纳入样本量、年龄组成、疾病严重程度和术后康复训练力度等不同，可影响手术近期和远期效果。因此，该研究重点分析了影响关节功能恢复的危险因素，发现有效组患者的平均年龄较轻，OA 分期较低，术后完全负重时间缩短，治疗依从性较高，差异均有统计学意义 (P＜0.05 )。高龄既是 OA 发生的重要原因，也是影响手术效果和康复结局的关键因素[10]。该研究认为年龄越轻，关节功能恢复越好。随着年龄增加，关节退行性变加剧，加之负重时间延长，骨质疏松，手术并发症增多，康复效果不佳。OA 分期增加，关节功能障碍越严重，可能导致围术期和随访并发症增加，尤其是假体移位和关节僵硬率明显升高[11]。多数学者认为[12]，术后应该尽早进行康复训练，更加有利于关节功能恢复，降低术后并发症。因此，负重时间越迟，关节的主动和被动运动功能恢复越不佳。目前我国尚缺乏科学、规律的康复团队，对术后患者进行严格的功能训练，这也是影响手术效果和患者康复质量的重要因素[13]。尽管住院期间医护人员对患者进行详细和细心的关节功能训练指导，但是住院时间有限、患者治疗依从性不佳、出院后不能坚持正确的训练，对关节功能的长期预后带来不利影响。与此同时，患者的治疗依从性对住院期间和出院后的康复均有十分重要的意义[14]。

进一步采用 Logistic 回归分析得出，年龄、OA 分期、围术期和随访并发症、治疗依从性均是影响关节功能恢复的独立危险因素 (P＜0.05 )。因此，本研究团队认为筛选影响 OA 患者 TKA 关节功能恢复的危险因素对提高手术效果，改善生存质量有极为重要的临床意义。对于高龄、OA 分期较高、依从性较差、并发症可能较多的患者应充分评估手术的风险和获益。

综上所述，OA 患者行 TKA 术后，其关节功能的恢复情况与年龄、OA 分期、围术期和随访并发症、治疗依从性密切相关。本研究不足是样本量较小、随访时间较短，同时影响关节功能康复的因素可能还有很多，如术者经验，因此，还需要多中心、大样本的临床随机对照研究进行验证。