经内踝截骨入路与非截骨入路治疗复杂距骨骨折的疗效分析

马锋+陈小亮+高俊

摘要：目的 探讨并分析复杂距骨骨折经内踝截骨入路与非截骨入路治疗的疗效。方法 自2009年1月～2015年2月，本科室手术治疗距骨骨折58例，治疗组：28例患者使用的治疗方式为经内踝截骨手术人路；对照组：30例采用传统非截骨手术入路治疗。结果 54例获得随访，平均随访2.8年（6个月～4年）。根据Hawkins疗效标准及术后并发症情况进行评估，治疗组：优14例，良9例，可2例，差1例；对照组：优8例，良10例，可7例，差3例。经统计学处理，P<0.05，治疗组患者治疗疗效显著优于对照组，具有统计学意义。治疗组患者出现6例并发症，占23.08%；对照组患者出现并发症53.57%，治疗组这的并发症发生率明显低于对照组，P<0.05，具有统计学意义。结论 复杂的距骨骨折采用经内踝截骨手术入路的方式治疗可有效降低对患者的软组织的损伤，同时患处可以充分暴露，利于手术的治疗，具有效果显著，并发症少等优势，值得临床推广。

关键词：距骨；骨折；内踝截骨；疗效

复杂的距骨骨折经常合并不同程度的肌腱、神经、血管和其它软组织损伤，其骨缺血坏死、创伤性关节炎、足内翻畸形发生率高，预后差。闭合复位十分困难，故切开复位时如何有效整复关节面和保存骨折端残存的血运有着重要意义[1]。本文主要探讨并分析经内踝截骨入路与非截骨入路治疗复杂距骨骨折的疗效，特自2009年1月～2015年2月手术治疗距骨骨折58例为本次研究对象，现整理报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组58例均为移位的距骨骨折，男37例，女21例；年龄20～66岁，平均39.8岁。开放性骨折18例，闭合性骨折40例。左侧34例，右侧24例。车祸伤36例，坠落伤16例，运动伤6例。以距骨颈骨折为主45例，按照改良Hawkins距骨颈骨折分类法进行分型，Ⅱ型7例，Ⅲ型22例，Ⅳ16型例；以距骨体骨折为主13例，按照Sneppen距骨体骨折分型，Ⅲ型5例，V型8例。

1.2方法 对照组采用传统非截骨手术人路，从踝部前内侧、前外侧及联合入路，最常用是前内侧切口，即从胫前肌腱及胫后肌腱间入路。

治疗组采用经内踝截骨手术入路，在患者的内环下缘最弧形切口，切口沿足舟骨内侧面到内踝后上方3 cm，将内踝部充分暴露，同时为方便解剖复位时位置的方便寻找，将纵行骨性标记在患者截骨前用骨刀在内踝部做好标记。横形截骨在内踝尖上2.3 cm左右的位置进行，同时手术过程中避免配出胫骨下端负重区关节面和内踝截骨面，以三角韧带为蒂向下翻转内踝部，并将距骨颈、顶、体内侧面、距下关节内侧面充分暴露，牵引踝部可清楚显露距骨体顶及整个踝穴；直视结合透视下对距骨骨折进行直接和间接复位，整复骨折端及关节面，根据不同情况选择合适的内固定实施骨折端固定，必要时取胫骨远干骺端松质骨对塌陷距骨进行植骨；内踝根据标志线解剖复位，用合适内固定坚强固定。术后石膏托固定6～8 w后，根据骨折愈合情况进行功能锻炼及选择下肢负重时间及程度。

2 结果

2.1 54例获得随访，平均随访2.8年（6个月～4年）。根据Hawkins疗效标准评估，治疗组：优14例，良9例，可2例，差1例；对照组：优8例，良10例，可7例，差3例。经统计学处理，P<0.05，治疗组患者治疗疗效显著优于对照组，具有统计学意义。

2.2两组患者并发症发生情况比较 治疗组患者出现6例并发症，占23.08%；对照组患者出现并发症53.57%，治疗组这的并发症发生率明显低于对照组，P<0.05，具有统计学意义。

3 讨论

距骨参与构成胫距关节、距舟关节、距跟关节及与内外踝构成关节，有6个关节面，表面70%为软骨覆盖无肌肉附着，血供主要来自胫后动脉、胫前动脉和腓动脉的穿通支提供，无独立的滋养血管，仅通过增厚的韧带与关节囊分布于距骨供应其血运[2]。因此距骨骨折准确复位，重建关节面是基本要求，选择合适的治疗方案对减少距骨缺血性坏死的发生尤为重要[4]。正确选择手术入路，还可以对距骨体残存血运进行保护，减少距骨无菌性坏死的发生[5]。内踝截骨入路保护骨折端残存的血运作用可能优于重建骨折端血运的作用，对提高手术疗效和降低距骨缺血性坏死的发生率有重要意义[7]。Ziran等采用内踝截骨治疗距骨体骨折，术中充分显露距骨顶及距骨体，使距骨骨折完全解剖复位，临床随访疗效满意[8]。

我们采用经内踝截骨手术入路治疗复杂的距骨骨折治疗优良率达到88%，与对照组优良率及术后并发症比较有统计学意义。内踝截骨在非负重区关节面，内踝整复固定后予解剖复位及牢固内固定，术后出现内踝并发症少见。治疗组病例未出现内踝不愈合、畸形愈合及其他内踝并发症。术中、术后应注意的问题：①注意保护内踝部三角韧带及周围关节囊，确保内踝血运；在内踝截骨前对内踝行骨性标记，便于复位。②对距骨骨折关节面尽可能解剖复位并牢靠固定，有骨质缺损者要给予植骨。

参考文献：

[1]吴富章，卜海富，蔡靖宇.Ⅲ、Ⅳ型距骨骨折脱位的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2007，9（1）：90-91.

[2]SARRAFIN S K.Anatomy of the Foot and Ankle[M].2ed，Philaddphia：JB Lippincott，1993：47-54，295.

[3]陈友浩，李章华，崔西，等. 21例距骨骨折脱位的外科治疗[J]. 国际外科学杂志，2011，38（3）：163-165.

[4]张斌，石拥云，欧阳明.50例距骨骨折的疗效分析[J].中国当代医药，2011，18（4）：20-21.

[5]陈盛利，刘文和，中国骨与关节外科[J].中国骨与关节外科，2010，3（6）：487-489.

[6]邵云潮，張光健，周建平.距骨的血液供应及其临床意义[J].中华骨科杂志，1997，17：457-460.

[7]黄昌林， 崔华明，黄涛，等.距骨骨折脱位手术入路的解剖研究与临床应用[J].中华骨科杂志，1994，14：736-738.

[8]Ziran BH，Abidi NA，Schecl M.Medial malleolar osteotomy for ex-posure of complex talar body fractures[J].J Orthop Trauma，2001，15：513.

[9]姬淅弘. 内踝截骨入路在距骨骨折手术中的应用[J].中医临床研究，2011，3（2）：67.

[10]Canale ST.Fractures of the neck of the talus[J].Orthopedics，1990，13：1105.

[11]Woo Jin， Choi，Gi Won， et al. Arthroscopic synovectomy of the ankle in rheumatoid arthritis[J]. Arthroscopy ： the journal of arthroscopic & related surgery ： official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association， 2013，29（1）：133-140.

编辑/金昊天