略论从肝调治慢性泄泻

何大雪

（安阳市中医院，河南 安阳 455000）

泄泻是中医内科常见病之一，是指排便次数增多，粪便质稀或完谷不化，甚至泻出如水样的病症。久泻乃泄泻之久者，习称慢性泄泻。久泻以病程长、难痊愈、易复发为特点，其病因病机较复杂，受情志等因素影响较大，给患者的生活带来很大不便，相对难治。慢性泄泻在临床上多从脾肾两脏的病机论治，肝气失调导致的慢性泄泻为数不少，但常易被忽略。然由于脾肾与肝的关系密切，故治疗慢性泄泻时，应顾及肝木，根据病情配合使用疏肝、抑肝、敛肝等治法常能取得较好疗效。

1 慢性泄泻与肝的关系

《素问·阴阳应象大论》曰：“春伤于风，夏生飧泄。”［1］13推其致病之因，为风邪致泄（泻）。论其发病之由，则由春伤于风，风气通于肝，肝木之邪，不能条达，郁伏于脾土之中，中土虚寒，则风木更胜，而脾土更不主升，反下陷而为泄泻。《素问·生气通天论》云：“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”［1］8因春季感受风邪，春气不生，风木之邪留连既久，木气克土，至夏季则夏气不长，则水谷不化而为洞泄。此即伏气之为病也。《素问·气交变大论篇》云：“岁木太过，风气流行，脾土受邪。民病飧泄，食减，体重，烦冤，肠鸣，腹支满。”［1］188当岁木之气太过时，就会风气流行，脾土受到侵害，患者多出现飧泄，饮食减少，肢体沉重，烦闷，肠鸣，腹胀满等症状，这是由于木气太过的原因。以上论述都说明肝风可导致泄泻的发生。

肝主疏泄，肝气具有疏通、畅达全身气机，进而促进精血津液的运行输布、脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄以及情志的舒畅等作用。肝气的疏泄作用失常，则为肝失疏泄。一为肝气郁结，疏泄失职，多因情志抑郁，郁怒伤肝而致；二为肝气亢逆，疏泄太过，多因暴怒伤肝或气郁化火，导致肝气亢逆，升发太过。但无论是哪种原因所致的肝失疏泄，最终都会导致肝旺。

脾气以升为健，胃气以降为和。肝主疏泄，调畅气机，脾胃的运化功能受肝气疏泄功能的影响。若忧思恼怒，使肝失疏泄，木郁不达，肝气横逆乘脾，脾胃受制，运化失常，而成泄泻；或忧思伤脾，而致土虚木贼亦可致泄，或素有脾虚湿胜，或逢怒时进食，更易成泄。如《景岳全书·泄泻》云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”［2］也说明肝主疏泄的功能失调，则情志失调，肝郁乘脾，发为泄泻。

此外儿科的慢性泄泻也与肝有着紧密的联系。小儿处于生长发育阶段，对情志的自调性不及成人，即使是婴幼儿，少有情志失调，肝的正常功能状态也常常受到体内环境因素的影响，郁怒伤肝，往往易使肝脏功能失调而产生病理变化。诸多致病因素引起脏腑生克制化动态平衡的失常，其表现在肝与脾功能失调方面尤易多见。若肝失疏泄就会影响脾的运化功能，出现泄泻等消化功能紊乱的疾病。且泄泻日久，就会耗伤津液，导致肝阴不足。

由此可见，不论是成人还是儿童都可从肝来论治慢性泄泻。

2 从肝调治慢性泄泻

肝失疏泄是导致慢性泄泻发生的重要因素，而肝旺是肝气失调致泻病理变化的核心所在，故调肝治泻的立法宗旨，就在于平抑肝旺以达肝脾调和的目的。临床上可以抑肝扶脾为总的治疗原则，再根据主次，病情的偏重，分而治之。如偏重于脾虚，因脾胃虚弱，肝木乘土，则可侧重健脾益气；如偏重于肝郁，因肝木太过，脾土受制，则可侧重疏肝解郁。若泄泻日久，肝阴亏虚，还可用柔肝养阴法来治疗。若肝郁日久，气滞较重，可入里化热，形成虚实夹杂的证候，此时可用疏肝清热法来治疗。

2.1 抑肝扶脾法 抑肝扶脾法是运用于脾虚肝旺、运化失调所致的慢性泄泻。《医方考》中言肝所致慢性泄泻的病机为：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泄。”［3］故肝所致慢性泄泻以痛而欲泻，时有胸胁胀闷，嗳气少食，每因恼怒、紧张等情绪波动而致腹痛泄泻，舌淡红，脉弦等为其主要临床特点。多由脾胃本虚，或外感六淫、内伤饮食日久致脾虚运化失司，再加上情志失调，肝失疏泄，肝木相对旺盛导致脾胃气虚，脏腑功能紊乱，气机升降失调，引起清阳下陷，导致慢性泄泻，治疗当抑肝扶脾，且在抑肝等治法基础上酌情配用风药。《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“胆者，少阳春升之气，春升则万化安，故胆气春升则余脏从之，胆气不升，则飧泄，肠澼不一而起矣。”［4］胆附于肝而属木，肝主疏泄，脾主运化，脾胃的气机升降与肝气的疏泄功能密切相关。《素问·宝命全形论》指出：“土得木而达。”［1］21脾为阴土，全赖肝木的条达疏泄及升发作用，脾土方能健运生化。风药应肝性之调达，同气相求，以其升发作用启发肝的春升作用，可入肝经而助升发疏泄。故在治疗肝木有余横逆乘脾土所致的慢性泄泻时，可加入风药，方用痛泻要方加减来治疗，药用白术健脾燥湿，甘温益脾胃之阳气，苦温燥脾胃之寒湿；白芍养血柔肝，缓急止痛，肝柔脾不受乘而痛除，且能泻肝之急；防风性味辛、甘、微温，归肝入脾，且祛风祛湿，舒达肝气，升发清阳之功；陈皮理气和中。诸药合用，则相得益彰，共同达到止泻的目的。

2.1.1 偏脾虚证 症见：便溏薄，泄泻时作时止，腹痛即泻，泻后痛缓，完谷不化，食少纳呆，腹胀腹痛，神疲倦怠，面色萎黄，舌淡苔白，脉细而弱。方加用补中益气汤加减治疗，以健脾益气而止泻。

病例1患者，男，60 岁，2017 年10 月2 日初诊。主诉：少腹隐痛，大便溏泄2年。2015年6月经查确诊为“病毒性肠炎”，给予对症治疗，效差。现症见：少腹隐痛，大便溏泄，胸腹胀闷，肠中漉漉有声，面晦消瘦，神疲倦怠，里急后重，肛门有下坠感，腹痛多与肠鸣脘胀同时出现，其痛便后即减，舌质淡而根部覆白厚腻苔，脉虚滑无力。治以健脾益气、化湿止泻为法。给予补中益气汤合痛泻要方加减治疗。药用：黄芪15 g，党参15 g，白术10 g，当归10 g，陈皮6 g，升麻6 g，柴胡12 g，白芍10 g，防风6 g，炙甘草15 g，生姜9 片，大枣6 枚。5 剂，每日1 剂，水煎分2 次服。药后诸症减轻，守方治疗。又服用4剂后，患者少腹隐痛，肛门下坠感已消失，大便基本成形。

按：患者之所以病延2 年之久，因其年高体弱，脾土本已虚衰，升举无力，又见患者面晦消瘦，神疲倦怠，肛门有下坠感，足证明脾胃虚衰。脾主化湿，主升举，今脾气虚衰，运化失职，肝木乘土，致使精微失而下渗，何能转津布液于周身，津液凝聚，不通则痛，故腹痛。方中黄芪补中益气、升阳固表；人参、白术、甘草甘温益气，补益脾胃；陈皮调理气机；当归补血和营；升麻、柴胡协同人参、黄芪升举清阳；防风散肝舒脾；白芍敛阴疏肝，缓急止痛；生姜温中止泻；大枣补中益气，养血安神。纵观全方，一则补气健脾，使后天生化有源，脾胃气虚诸症自可痊愈；一则升提中气恢复中焦升降之功能，使下脱、下垂之症自复其位；再加疏肝敛阴之品，则诸症痊愈。

2.1.2 偏肝郁证 症见：腹泻稀水，每日数次，伴肠鸣少腹胀痛，泻后觉舒，胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳或情绪紧张而加重，女性可见经期泄泻不止，舌苔薄白，脉弦。方加用逍遥散加减治疗，以疏肝解郁，养血健脾。

病例2患者，女，30 岁，2011 年12 月9 日初诊。主诉：经行泄泻3 年。患者每于经前1 天开始，经止泻止，曾求诊数医，或从脾入手，或从肾论治，效皆不佳。现症见：经行2天，腹泻稀水夹少量黏液，每日三四次，伴肠鸣少腹胀痛，泻后觉舒，经色紫暗，量或多或少，行而不畅，烦躁易怒，肢倦乏力，食少，舌苔薄白，脉弦而虚。证属肝郁脾虚证。治以疏肝健脾止泻为法，给予逍遥散合痛泻要方加减。药用：醋柴胡10 g，白芍、茯苓、焦白术、炒防风、益母草各15 g，陈皮、香附各10 g，干姜5 g，焦三仙各20 g。5 剂，每日1 剂，水煎服。患者服药后腹泻渐止，饮食增加。嘱下次月经前服上方7剂，连服3个月后，经期泄泻未作，经行亦畅。

按：该患者经行泄泻，辨属木郁土虚、虚中夹实之证，治疗当疏肝健脾。方用醋柴胡疏肝解郁；白芍养血泻肝；茯苓、焦白术燥湿健脾和中；炒防风散肝舒脾，升补脾土之清气而止溏泻；益母草活血调经且兼利水；陈皮、香附理气醒脾；干姜不仅辛温助阳，且是化饮之佳品；焦三仙消食和中以健脾胃。临证治疗当需注意，虽见木郁，亦不可疏肝太甚，因疏肝药多香燥，多用久服易灼伤津液。虽有脾虚，亦不可一味补气健脾，因补气之品，对疏肝有碍。治当疏而不燥，补而不腻，使其气机调达，脾健胃和，泄泻方愈。

2.2 柔肝养阴法 柔肝养阴法运用于久泻或泄泻失治致脾胃虚弱、肝阴不足所致之泄泻。临床可见大便色青黄，质稀如水，便次多，形瘦体弱，面色青黄，寐不安等症状，可用人参乌梅汤加减来治疗，以柔肝养阴、补脾培元而止泻。本证小儿多见。

病例3患儿，女，3岁2个月，2015年8月18日初诊。患儿大便溏泻已久，多方治疗无效，现症见：大便色黄或青，质稀如水，形瘦体弱，面色微青，寐不安，自诉腹痛，精神欠佳，口唇干燥。治以养阴柔肝、健脾益气为法。给予人参乌梅汤加减来治疗。药用：党参5 g，莲子（炒）4 g，炙甘草3 g，乌梅5 g，木瓜4 g，山药5 g，白芍5 g，五味子5 g，钩藤4 g，茯苓4 g，白术（炒）5 g，薏苡仁4 g。5 剂，每日1 剂，水煎服。服药后，诸症减轻，按原方再服3剂，泄泻自止。

按：小儿处于生长发育阶段，对情志的自调性不及成人，郁怒伤肝，往往易使肝脏功能失调而产生病理变化。小儿泄泻日久，津液亏少，就会导致肝阴不足，而出现面色青等阴虚风动的症状。方用党参健脾益气生津；莲子补脾止泻，养血安神；炙甘草健脾益气，缓急止痛，调和诸药；山药益气养阴；白术健脾益气止泻；白芍养血敛阴，柔肝止痛；乌梅酸甘敛阴生津，且能涩肠止泻；木瓜和胃化湿；茯苓健脾利湿宁心；薏苡仁健脾利湿；五味子收敛固涩，益气生津宁心；钩藤息风止痉。诸药合用，共奏健脾益气、酸甘敛阴之效，则泄泻自止。

2.3 疏肝清热法 气滞泄泻，治当疏肝清热。人体排便正常与否，与体内气机的畅达关系密切，若肝失疏泄，气机不畅，常影响肾司二便和大肠传导功能的正常发挥，从而导致大便排泄的失常。临床症见：每于下腹痛时，大便就自行排出，一天滑脱数次，无法自禁，大便稀溏，且有黏液，烦躁易怒，胸胁胀闷，时有嗳气，或伴口干，舌质红苔黄，脉弦数。方用四逆散合白头翁汤加减，以疏肝理气、清热解毒。

病例4患者，男，65 岁。2016 年6 月25 日初诊。主诉：大便稀溏且失禁1月余。患者每于下腹痛时，大便就自行排出，或一有便意，也随即排便，一天滑脱数次，无法自禁。大便稀溏，且有黏液。近月来曾多方求治，前医多以涩肠固脱剂未能见效。患者精神抑郁，胸胁胀闷，时有嗳气，脉弦数，舌质稍红苔白。证属肝失条达、热蕴肠道证。治以疏肝理气、清热解毒为法，方用四逆散合白头翁汤加减。药用：柴胡6 g，白芍10 g，枳壳6 g，葛根6 g，白头翁6 g，秦皮9 g，黄柏5 g，黄连5 g，木香5 g，山药15 g，甘草3 g。4 剂，每日1 剂，水煎服。

6月30日二诊：患者喜形于色，告诉前方服第1剂后大便就稍能自禁，又服3 剂后，大便已基本恢复正常，每日排便1 次，下腹部疼痛亦除。前方获显效，为巩固疗效，仍按原方再服4剂，以收全功。

按：患者出现大便溏泻失禁之证，但因其出现精神抑郁、嗳气、脉弦的肝失疏泄，气机郁滞的证候特点，所以应从肝论治，治以疏理肝气，用四逆散条畅气机，因枳实破气作用强，患者年事已高，又有脾气亏虚，气虚则固涩无权，升举无力，中气下陷，从而出现大便滑脱，无法自禁的症状，故用枳壳易枳实，且用柴胡、葛根升发脾胃清阳之气；因有热蕴肠道的兼证，故佐以白头翁汤清肠道热毒；加山药补益脾肾；木香行气，宣滞止痛。因其方证对症，故服后即取效。

3 讨论与体会

3.1 肝气失调是慢性泄泻的重要病机 慢性泄泻的证候每多虚实夹杂，寒热交错。《幼幼集成·泄泻证治》指出：“夫泄泻之本，无不由于脾胃。”［5］因此，脾胃失调，脾气虚弱，水谷精微运化失职，是泄泻的主因。然而影响脾胃运化功能的原因不一，或食滞内停，或外邪侵袭，湿邪内阻，或情志失调，木强乘土，或命门火衰，不能暖土。脾虚湿盛是其基本的病机。慢性泄泻在临床上多从脾肾两脏论治，肝气失调导致的慢性泄泻为数不少，但常易被忽略。然由于脾肾与肝的关系密切，故治疗慢性泄泻时，应顾及肝木，根据病情配合使用疏肝、抑肝、敛肝等治法，常能取得较好疗效。患者临床每表现为时有胸胁胀闷，嗳气少食，每因恼怒、紧张等情绪波动而致泄泻，腹痛即泻，泻后痛缓，肠鸣矢气频作，舌淡红，脉弦等症，辨证当责之于肝脾不调。盖木失条达，横逆乘脾，则气机失调；脾失健运，清气不升，故痛泄并作。因此，慢性泄泻的辨证，重在脾虚，而勿忘肝实，凡属肝脾不协调者，治疗必须着眼于抑肝扶脾。同时，可根据不同的临床表现分别采取健脾益气、疏肝解郁、柔肝养阴及疏肝清热等法，以及再加用风药，则慢性泄泻的治疗可取得不错的效果。此法对于慢性肠炎、肠吸收功能紊乱、肠易激综合征、溃疡性结肠炎、肠结核等以泄泻为主要表现的疾病，均可参照本病来辨证治疗。

成人和小儿在慢性泄泻的治疗上大同小异，但应注意小儿脏腑娇嫩，具有“肝常有余”“脾常不足”的生理病理特点，且小儿患病后发病容易，传遍迅速，因此，泄泻日久，耗伤津液，容易导致肝阴不足，而致阴虚风动。因此，在治疗此种慢性泄泻时要加用钩藤、天麻等平肝熄风的药物。

3.2 风药为治疗慢性泄泻的要药 所谓风药，一则取义于《素问·阴阳应象大论》中“阳之气，以天地之疾风名之”［1］50的说法；二则因为此类药物味辛气薄，其性走散，可起到醒脾散滞、疏肝解郁之效。简言之，风药是指一类气味辛薄，药性升浮，具有发散、升发、向上、向外之特性的药物，如升麻、柴胡、羌活、独活、葛根、防风、藁本等药物。此类药物有扶正祛邪、升阳举陷、疏肝解郁、发散郁火、调理气机、散化内外湿邪的作用。

肝为刚脏，肝气主升主动，具有冲和条达之能。肝气升发，具有向上升动和向外发散以调畅气机的生理特性，通于春气，五气属风。而“木曰曲直”，“曲”，屈也；“直”，伸也。曲直，是指树木的枝条具有生长、柔和、能屈能伸的特性，引申为凡具有生长、升发、条达、舒畅等性质或作用的事物和现象，归属于木［6］。所以肝为风木之脏。

中医在研究事物时，常采用取象比类法，由此可见，风药和肝都同属于木，风药在五脏可归属于肝经。因此，风药具有舒发条达下焦肝肾阳气的作用。且风药多燥，燥可胜湿，故曰“风药能胜湿”，取其燥湿升清，鼓舞脾胃之气，则泄泻自止。因此从肝来论治慢性泄泻，风药是一种值得考虑的选择。