加减千金苇茎汤治疗支气管扩张症验案1则

张 婷

（天津市河西区中医医院，天津 300100）

支气管扩张症是指支气管及其周围肺组织慢性炎症及阻塞使支气管管壁肌肉和弹力结缔组织破坏导致的支气管及细支气管永久、异常扩张。典型的症状有慢性咳嗽、咳脓性痰、反复咯血。中医古籍中并无支气管扩张症的病名，按照其发展的不同程度和阶段，可归入中医学“咳嗽”“肺痈”“咯血”等范畴，中医在支气管扩张症发作期及稳定期的治疗上均具有一定的优势，现选笔者于规范化培训临床学习期间采用加减千金苇茎汤治疗支气管扩张症验案1 则，以供同道参考。

1 病例摘要

患者，女，25 岁，2019 年2 月11 日首诊于我院，主诉：反复咳嗽、咳痰10 年余，加重20 天。诉10 年前患者反复患肺炎，经治疗好转后出现咳嗽，气喘，咳吐大量黄绿色痰，剧烈咳嗽后有血痰，就诊于当地某三级医院，查胸部CT 考虑“支气管扩张并感染”，先后予抗感染、化痰止咳治疗，咳嗽次数减少，气喘缓解，之后上述症状仍间断性发作，自行口服抗生素类药物治疗，病情仍进行性加重，2019 年1 月20 日夜间出现发热，体温最高38.0 ℃，咳吐大量鲜血痰，无胃内容物，就诊于天津市海河医院急诊，胸部CT 示：双肺支气管炎、细支气管炎、支气管扩张伴感染。血常规提示：白细胞计数10.15×109/L；单核细胞绝对值1.05×109/L，单核细胞比率0.1，余项大致正常。诊断为支气管扩张合并感染，对症予止血、抗感染等治疗10 天，咳嗽、咳痰症状未见明显缓解，故来诊。现症见发热，畏寒，顿咳，咳大量黄绿色痰，味腥，剧烈咳嗽后可有少量鲜血痰，无胃内容物。无胸痛、盗汗。活动后气喘，鼻塞流浊涕，口渴咽干，纳少，寐欠安，大便干结，1～2日一行，小便色黄。舌暗红苔黄，脉滑。自诉幼儿时期曾患“急性肺炎”，具体不详，自幼年起咳嗽反复发作。查体：T 37.4 ℃，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。辅助检查：胸部CT（2019-1-20 天津市海河医院）提示：①考虑双肺支气管炎、细支气管炎、支气管扩张伴感染，建议治疗后复查。②肝门区极高密度影，左肾低密度影。血常规（2019-1-20天津市海河医院）：白细胞计数10.15×109/L，单核细胞绝对值1.05×109/L，单核细胞比率0.1，余项大致正常。西医诊断：支气管扩张合并感染；中医诊断：肺痈-痰热壅肺。治法：疏风解表，清热化痰，方用千金苇茎汤加减：辛夷10 g，薄荷6 g（后下），连翘10 g，蜜麻黄6 g，生石膏30 g，炒苦杏仁10 g，甘草6 g，芦根30 g，薏苡仁30 g，冬瓜子30 g，厚朴10 g，陈皮10 g，半夏10 g，茯苓10 g，白术10 g，鸡内金10 g，肉豆蔻10 g。7 剂，水煎服，每日1 剂。2019年2 月18 日二诊：患者服药后诉咳嗽次数较前减少，痰量为每日3～4口，色黄绿，无鲜血痰，无明显发热、畏寒、胸痛、盗汗，仍有鼻塞，流浊涕，气喘，活动后明显，纳少，腹胀满，寐欠安，大便每日一行，成形，小便可。舌暗红苔薄黄，脉滑。查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音。前方减薄荷、连翘，加柴胡10 g，枳壳10 g，7 剂，水煎服，每日1 剂。2019 年2 月25 日三诊：患者服药后诉仍有咳嗽明显，黄绿色痰，痰量较前减少，自诉不慎饮凉饮后出现咽干咽痛，头胀，仍鼻塞，活动后气喘，纳少，腹胀渐消，寐欠安，大便每日一行，小便可。舌暗红苔白腻，脉弦滑。查体双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。予前方减白术、鸡内金、肉豆蔻、陈皮、柴胡、枳壳、茯苓，加荆芥10 g、蝉蜕6 g、淡竹叶10 g、瓜蒌10 g、黄芩10 g、郁金10 g、连翘10 g、浙贝母10 g。7 剂，水煎服，每日1 剂。2019 年3月4日四诊：患者诉服药后痰量较前减少不明显，咽痛减，头胀眩晕，鼻塞，活动后气喘，自诉因病情反复时有烦闷，纳少呕恶，寐欠安，多梦易醒，大便偏稀，每日一行，成形，小便可。舌暗红苔白腻，脉弦滑。前方减淡竹叶、瓜蒌、黄芩、荆芥、郁金、厚朴、浙贝母、连翘，加白芷10 g，薄荷6 g（后下），川芎6 g，陈皮10 g，茯苓10 g，竹茹15 g，枳壳10 g，黄连10 g。7 剂，水煎服，每日1 剂。2019 年3 月11 日五诊：患者诉服药后症状好转，仍咳嗽，咳吐黄绿色痰，活动后气喘，无头胀眩晕，鼻塞减，仍烦闷，纳少，便稀，舌暗红苔黄，脉滑数。前方加白术10 g、鸡内金10 g。14 剂，水煎服，每日1 剂。2019 年4 月1 日六诊：患者诉服药咳嗽咳痰症状大致同前，活动后气喘较前减轻，自觉心情烦闷，口苦咽干，纳可，寐尚可，大便次数增多，日行1～2次，不成形，小便可，舌红苔黄，脉滑数。前方减辛夷、白芷、薄荷、川芎、枳壳、蝉蜕、生石膏、陈皮、半夏、竹茹，加黄芩10 g、栀子10 g、厚朴10 g、苏梗10 g、旋覆花10 g（包煎）、豆蔻10 g。7 剂，水煎服，每日1 剂。2019 年4 月8日七诊：患者诉服药后咳嗽次数较前明显减少，仍有黄绿色痰，晨起咳黄痰，量少质黏，活动后气喘较前进一步减轻，纳可，食欲较前增强，寐可，大便每日一行，质偏稀，小便可。前方减黄连、栀子、苏梗、旋覆花、白术、茯苓，加生石膏30 g、鱼腥草30 g、瓜蒌15 g、浙贝母10 g、陈皮10 g、半夏10 g。7 剂，水煎服，每日1 剂。2019年4月15日八诊：患者诉服药后诸症皆减，咳嗽、黄绿色痰渐消，晨起咳白痰，纳可，寐安，二便调。望求进一步巩固。予前方加白术10 g，茯苓10 g，三七粉3 g（冲服），橘络20 g。7剂，水煎服，每日1剂。患者此方自行续服1个月，病情稳固，随访半年病情少有反复，于2019年11月25日天津中医药大学第一附属医院查肺功能示：FEV12.66 L，FEV1/FVC 82.4%，PEF 4.19 L/s。

2 分析与讨论

2.1 病因病机 支气管扩张症的临床症状主要包括慢性咳嗽、咳脓性痰、反复咯血，中医学可归为“咳嗽”“肺痈”“咯血”，其中咳嗽既是独立的疾病也可以是肺系疾病的一个症状，如经曰“咳血者，咳出痰内有血者是也”。在支气管扩张症发病周期中，无论是发作期还是稳定期均会有不同程度咳嗽及咳吐脓性痰，张仲景《金匮要略》中言“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”，此后肺痈之名为后世医家最多沿用。古代医家对于肺痈的病因的认识有外因论及内因论，《张氏医通·肺痈》曰“肺痈者由感受风寒未经发越，停留胸中，蕴发为热”，乃为风热上受，肺气失于清肃，血热壅聚所致。《医宗金鉴·外科心法要诀》也曾指出：“此症系肺脏蓄热，复伤风邪，郁久成痈”，如宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，更易引发本病，尤其是劳累过度，正气虚弱，则卫外不固，外邪容易侵袭，导致原有内伏之痰热郁蒸，成为致病的重要内因，邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞成瘀，痰热与瘀血互结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓。《柳选四家医案·环溪草堂医案》明确指出瘀热的病理概念：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于络，久蕴生热，蒸化成脓。”然百家多论，无外乎痰、热、瘀为标，肺脾肾三脏亏虚为本，而肺脾肾的亏虚又以气虚、阳虚、阴虚各有侧重。现代医家中亦多认为支气管扩张症病机为本虚标实。朱良春［1］认为实多为痰热、痰湿、痰浊、肝火，虚则多为气阴两虚、肺肾阴虚、肺脾两虚。从病变周期来看，曲敬来［2］认为支气管扩张症急性发作期以标实为主，与肺热、痰浊、瘀血等因素关系较为密切；稳定期以本虚为主，主要是肺脾气虚、肺肾阴虚夹痰、瘀、湿导致支气管扩张症迁延难愈。

2.2 辨证论治 支气管扩张病位在肺，但在中医的治疗上，不止于肺，正如《素问·咳论篇》所言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”故以痰、热、瘀为核心，从五脏六腑分而治之，发时可清肺热肝火腑热、平时补肺健脾益肾。古代医家在肺痈的治疗上已有分期论治，未者泻肺，脓成排脓，未成脓时，如《金匮要略》中葶苈大枣泻肺汤治疗肺气壅滞者，脓已成者，以桔梗汤治之，恢复期则着重“补脾”“清热痰”“滋阴养肺”。而孙思邈《备急千金要方·肺痈》中“苇茎汤”以其清热排脓之确效在临床中仍多采用。在此病例中，化裁千金苇茎汤贯穿于整个治疗周期，结合患者病史及舌脉，其幼时肺气即有损伤，患病日久，瘀热缠绵，故在治疗上从痰、热、瘀入手，治病求本，层层深入。

首诊中患者发热、口渴、喘逆，此为外感风邪，郁而化热，方中蜜麻黄、生石膏、苦杏仁、甘草乃取麻杏石甘汤疏风清热之义，选蜜麻黄，取其性温偏润，增润肺止咳之功，对于久病患者更为适用，宣肺不助热，清肺不留邪；加入辛夷、薄荷、连翘助其辛凉疏表，宣肺平喘；化裁千金苇茎汤中重用芦根甘寒轻浮，善清肺热；薏苡仁与冬瓜子配合芦根上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿，共具清热化痰、逐痈排脓之效；方中厚朴、陈皮、半夏、茯苓、甘草乃取二陈汤燥湿化痰、理气和中之义。全方以苇茎汤为主方，清热化痰排脓兼疏风透表，不忘加入白术、豆蔻、鸡内金顾护久病之脾气。二诊中患者感染较前减轻，效不更方，但考虑患者腹部不适症状，减薄荷、连翘之辛凉升散之力，加入柴胡、枳壳增强理气消滞之功。三诊中可以看到患者支气管扩张急性感染的症状已消，表邪渐清，然患者不慎贪凉，使咳嗽加重，复有咽痛咽干，故未敢冒进，反再加入连翘、荆芥、蝉蜕透邪利咽，缓解气道痉挛；在千金苇茎汤的基础上再加入瓜蒌、浙贝母、黄芩、淡竹叶、郁金清化热痰。然四诊、五诊、六诊中可以看到患者虽表热已清，然痰热之象缓解的程度较一、二诊并不理想，又见患者烦闷不适、心情抑郁而致失眠多梦，病情虽复杂，但治病求本，究其病因，无外患病日久，患者肺脾素有虚象，气不运则痰内生，其眩晕、咳喘、呕恶，皆为痰饮所致。《类证治裁》云：“饮唯停蓄肠胃，痰则随气升降，遍身皆到，在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在头则眩……变幻百端，昔人所谓怪病多属痰，暴病多属火也。”而“善治痰者，不治痰而治气”，肺气的宣降运动协调是治疗肺系顽疾的基础也是根本目标，所以四诊和五诊中减去大量清化热痰之品，只保留千金苇茎汤清热化痰排脓之力加入陈皮、枳壳、竹茹、茯苓合半夏而成温胆汤，理气化痰和胃利胆；辅以辛夷走气而入肺，助胃中清阳上行通于头；再加入白芷、薄荷、川芎只为专增上宣肺气之功。六诊中则加入厚朴、苏梗、旋覆花助肺气之肃降，又有黄连、黄芩、栀子通泄三焦，清热除烦，故六诊之后肺气宣降得宜，“水精四布，五经并行”，诸症减轻明显，七诊中再重新加入陈皮、半夏、瓜蒌、浙贝母，痰、热终得力清，八诊时患者诸症平稳，考虑患者虽年纪尚轻，但病日久，加入三七、橘络续除久病之瘀，又以白术、茯苓合豆蔻、甘草时时顾护脾气，脾气健运则生痰无源。患者经2个月的治疗周期后诸症皆消，脏腑平调，急性发作次数明显减少。

3 小 结

支气管扩张症发病机制复杂，发病趋势上升，西医治疗的重点主要在于急性发病期的对症治疗。近年来对于稳定期采用抗生素免疫调节的相关研究较多，但对于是否能减少该病发病次数还缺少循证医学证据，患者药物依从性较差，而中医对于支气管扩张症的治疗结合中医整体治疗的观念，辨证施治，尤其是苇茎汤的灵活运用，从发作期改善症状、稳定期调节体质上均具有明显的优势。