阮诗玮教授运用正邪辨证法治验拾遗

周 楚

（福建中医药大学，福建 福州 350108）

指导 阮诗玮

阮诗玮教授为福建中医药大学附属人民医院主任医师、教授、博士研究生导师，临证三十多年，探索形成了“以病理（机）为基础、以证候为先导，根据体质之不同、时令之变化、运气之顺逆，辨病与辨证中西医结合”的肾脏病多维周期诊疗体系，临证主张“六看”：天、地、时、人、病、症，综合运用三焦、四层、六经、脏腑、正邪辨证等法，了解疾病的动态演变及病机转化的诊疗思路。阮师在临床治疗中十分重视运用正邪辨证法，今将其治疗经验整理并介绍如下。

1 正邪辨证法

正邪辨证［1］，包括正气辨证和邪气辨证两方面，以了解正气的虚实、体质的寒热；分析邪气盛衰，性质归属，病情轻重，由此达到估计病性发展趋势和权衡用药的分量。

正气辨证，为辨患者正气虚实及体质强弱、寒热，如迟冷质多虚寒、倦㿠质多气虚、腻滞质多痰湿、晦涩质多血瘀、燥红质多阴虚内热；邪气辨证［2］主要辨清外感及内生病理产物，外感包括六淫乖戾邪气，内生病理产物包括气滞、血瘀、痰湿、火郁、寒湿、湿热、浊毒、宿食内积等。张景岳在“二纲六变”辨证法中提出：“阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对。明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者。”阮师发挥其思维，提出“二纲六目”，以阴阳为“纲”，表里、寒热、虚实为“目”，纲举则目张。以阴阳划分疾病的类别，用表里指出病变的部位深浅，辨寒热是明析邪气的性质，分虚实是判定邪正的盛衰消长。全程把握病因、病邪、病性、病位、病势，详细勾画出病症的具体特点，形成了一套完整的辨证模式。阴阳不足是最高概括，也作为辨证的基本手段而融贯于辨证过程之始终。《素问·阴阳应象大论》明言“治病必求于本，本于阴阳”，阴阳为医道之纲领，故治病首辨阴阳，“二纲”统领“六目”，也作为辨证的基本手段而融贯于辨证过程之始终。“六目”之间互相渗透，密切联系，表里之中涉及到辨寒热虚实之变化；探虚实之间也有寒热表里之不同；阴阳与“六目”有机地结合起来，从而形成一个颇为合理且实用的辨证体系。

临床诊疗中运用四诊及现代医学相关检查，收集疾病的所有证候及体征以判别正邪气的进退之势，得出正邪俱盛，或正盛邪怯，或正虚邪退，或邪盛正虚，抑或正虚邪恋的病理状态，方能确定是七分补益三分祛邪或攻补各半，以知扶正祛邪之主次。

2 验案举隅

2.1 肾阳虚衰二仙效 患者，女，48 岁，2017 年5 月6日来诊，诉20 余年前无明显诱因体检发现尿检异常（尿蛋白：3+，隐血：2+），就诊于某省级三甲医院，行肾活检诊断为“IgA 肾病”，20 年来间断就诊于某省级中医院，予口服中药治疗（具体不详），治疗期间尿蛋白波动于微量至3+，隐血1+～3+，24 h 尿蛋白最高达1.35 g/24 h。刻下：反复腹泻2 个月余，大便日行2 次，完谷不化，尿频，疲乏，四肢及腰以下冷甚，时有潮热汗出，舌淡红苔薄黄，脉沉细。2017年5月6日尿常规检查提示：蛋白质：2+，隐血：3+，红细胞：285.6 个/µl，红细胞：51.4 个/HP，24 h 尿蛋白：1 g/24 h。中医诊断：泄泻，辨为肾阳虚衰，精微不固证。方予二仙汤加减，药用：仙茅10 g，淫羊藿10 g，巴戟天6 g，当归6 g，知母6 g，黄柏6 g，补骨脂6 g，草果6 g，乌梅6 g，野麻草15 g，覆盆子15 g，甘草3 g。14 剂，每日1 剂。5 月21日二诊：诉腹泻止，大便成形，疲乏、怕冷改善，守方减草果增黄芪15 g 续服。复查尿常规：蛋白质：1+，隐血：3+，红细胞：241.2 个/µl，红细胞：42.1 个/HP，半年后门诊随访，复查尿蛋白阴性，隐血较前改善为微量，24 h尿蛋白定量为0.110 g/d。

按语：患者患慢性肾脏病日久，症见腹泻2 个月，当属中医学“泄泻”范畴。患者为中年妇女，肾气渐衰，加上久病耗伤正气等因素，肾阴不足，虚火妄动，症见时有潮热汗出、尿血；阴损及阳，肾阳渐虚而失气化温煦作用，故见完谷不化、尿频、四肢及腰以下冷甚。结合正邪辨证，患者邪盛正虚，体质为腻滞质与迟冷质杂夹，病性属虚实夹杂，病位属脾与肾，辨为肾阳虚衰，精微不固证。采用攻补各半法，根据阴阳互根的原理及张介宾强调的阴阳双补论“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”，处方予二仙汤加减治疗，方中仙茅、淫羊藿、巴戟天温肾阳兼化内湿，当归补血调冲任，黄柏、知母泻火以防邪热耗伤肾阴，补骨脂、覆盆子补肾填精、固涩止泻，草果、乌梅、野麻草化湿止泻，诸药共奏温肾阳、补肾精、泻伏火、调冲任之效，肾气得补，泄泻得止，精微自固。

2.2 外寒内热六和疗 患者，女，58 岁，2018 年5 月26 日初诊。2 年前体检发现血肌酐：119µmol/L，无明显不适，未予重视，未系统诊治。现血肌酐升高至223.8 µmol/L。刻下：晨起眼睑浮肿，双下肢轻度浮肿，小便色黄泡沫多，晨起喷嚏、清涕频频，偶发恶心欲呕，无腹痛腹泻，大便质稀不成形，日行1 次，口干苦，纳可寐安，舌红苔黄腻，脉弦滑。既往有高血压病史7年，肾功能：肌酐223.8µmol/L，尿酸574.6µmol/L，尿素氮16.93µmol/L，GFR 20.0 ml/min。中医诊断：湿温病——外感寒湿，湿热内蕴型。予六和汤加减，药用：藿香6 g，香薷6 g，厚朴6 g，白扁豆15 g，滑石12 g，甘草3 g，薄荷6 g，竹茹6 g，姜半夏6 g，陈皮6 g，茯苓15 g，六月雪15 g，大黄3 g（后下）。21 剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后分服。6月19日二诊：患者诉双下肢轻度浮肿消除，大便成形，每日1 次。复查肾功能：肌酐176.2 µmol/L，尿酸428.6 µmol/L，尿素氮12.84 µmol/L，GFR 26.6 ml/min。予守原方续服，1 年后患者门诊来诉，肾功能已转至正常。

按语：时值小满节气，患者外感寒湿，症见晨起喷嚏、清涕频频，眼睑浮肿；中焦气机郁滞，故见恶心欲呕；湿性重浊黏腻，症见排便不爽、便溏；内外相引，酿湿生热，流窜三焦，见口干苦、小便色黄、舌红苔黄腻，脉弦滑之象。结合正邪辨证，患者邪盛正未虚，病位属脾胃，体质属腻滞质，阮师采用外散寒湿，内清湿热之法，处以六和汤加减。方中藿香、香薷、薄荷辛香外化寒湿；厚朴、陈皮、煮半夏三药相配，苦温与辛温并用，辛开苦降，燥湿行气，疏通气机；白扁豆、茯苓、滑石、生甘草、竹茹相配，渗利湿热；六月雪配合生大黄，清热利湿，通腑解毒。

2.3 滋肾通关癃闭调 患者，男，76 岁，2018 年7 月28 日来诊，患者诉7 年前无明显诱因出现尿量减少，查泌尿系彩超提示：前列腺增大（5 cm×6 cm）；未予重视，未系统诊治。3 年前出现排尿不畅，查血肌酐为536µmol/L，就诊某三甲医院，予“前列腺切除术”，术后间断配合针灸治疗血肌酐下降至225 µmol/L。刻下：小便排出通畅，尿量少，泡沫多，疲倦乏力，腰膝酸软，口不干苦，夜尿3～4 次，大便通畅，舌红苔黄腻，脉弦细。辅助检查肾功能：尿素氮10.62 mmol/L，血肌酐225µmol/L，尿酸387.8 mmol/L，GFR 24.7 ml/min。中医诊断：癃闭病，辨为热蕴膀胱，气阴耗伤型。予滋肾丸加减，药用：桂枝10 g，知母10 g，黄柏10 g，车前子15 g，通草3 g，甘草3 g，太子参30 g，石斛15 g，山茱萸15 g，肉苁蓉15 g，六月雪15 g，酒大黄6 g。21 剂，每日1 剂。二诊：患者诉小便量增多，疲乏、腰酸较前改善，守方加黄芪15 g 续服。半年后门诊随访，复查肾功能：尿素氮7.46 mmol/L，血肌酐109µmol/L，尿酸354 mmol/L，GFR 36.5 ml/min。

按语：患者为前列腺增生切除术后状态，现症见尿量减少，当属中医学“癃闭”范畴。患者年逾七旬，脾肾已亏，元气不足，症见疲倦乏力，腰膝酸软；气失固摄，精微下注，见小便泡沫多，夜尿频多；气阴不足，虚热内生，热蕴膀胱，窍闭不通，故见尿量少；脾虚失运，湿热内生，故见苔黄腻，脉弦细。结合正邪辨证，患者邪盛正虚，体质为腻滞质与倦㿠质杂夹，病性属虚实夹杂，病位属膀胱与肾，辨为热蕴膀胱，气阴耗伤证。采用攻补各半法，予滋肾丸加减治疗，滋肾清热，化气通关。阮师化滋肾丸中肉桂为桂枝取其通血脉之功；促通草、车前子利水通淋，加强通关走窍之效；重用太子参、石斛益气清热养阴；加入山茱萸、肉苁蓉以增滋肾通关之效。酌加六月雪、酒大黄清热通腑降浊，药后症缓，考虑其患病日久，加黄芪培补后天之本。

2.4 济生肾气水肿消 患者，男，44 岁，2018 年9 月22 日就诊，患者1 年前无明显诱因体检发现血肌酐：350 µmol/L，尿蛋白：2+。7 月前复查血肌酐升高至470 µmol/L，尿素氮24.41 mmol/L，GFR 9.6 ml/min，就诊于某三甲医院，诊断为“慢性肾功能不全5期”，予降压降糖、抗血栓抗凝、改善循环等治疗，效果不显，现血肌酐升高至843.0 µmol/L。刻下：神疲乏力，腰酸，双下肢轻度浮肿，小便泡沫多，夜尿4～5 次，舌淡白苔薄黄，脉沉。既往史：高血压病史11 年，糖尿病病史2年。辅助检查肾功能：尿素氮39.79 mmol/L，血肌酐843.0 µmol/L，尿酸480.5 mmol/L；血常规：血红蛋白78 g/L；尿常规：尿蛋白：2+，隐血：1+。中医诊断：虚劳病，辨证为脾肾气阴两虚证，予参芪地黄汤加减。药用：生黄芪15 g，太子参15 g，生地黄15 g，山茱萸15 g，山药30 g，桑寄生15 g，车前子15 g（布包），牛膝15 g，枸杞子15 g，僵蚕10 g，马齿苋15 g，佩兰6 g，六月雪15 g，酒大黄6 g。21 剂。二诊：患者诉双下肢轻度浮肿消除，疲乏感改善，复查肾功能：尿素氮19.10 mmol/L，血肌酐420.4 µmol/L，尿酸478.5 mmol/L，GFR 13.8；尿常规：尿蛋白：1+，隐血：1+。血常规：血红蛋白94 g/L，受原方加减治疗，1 年后门诊随访，患者血红蛋白已恢复正常，血肌酐稳定在200µmol/L左右，尿素氮12 mmol/L左右，GFR稳定于25 ml/min以上。

按语：患者为一名出租车司机，夜间工作，积劳成疾，属虚劳病范畴，脾肾气虚，精微失固，症见神疲乏力，腰酸水肿，夜尿繁多，结合正邪辨证，患者正虚邪盛，体质为倦㿠质与腻滞质杂夹，病性属虚实夹杂，病位属脾肾，辨为脾肾气阴两虚证。采用七分补益三分袪邪法，处方予以参芪地黄汤加减治疗，益气养阴行水。方中生地黄、山药、山茱萸补五藏之阴以纳于肾；太子参、黄芪益气健脾，培补后天之本；佩兰、车前子、牛膝利水通淋，制水湿之邪；加入枸杞子滋脾肾，秘精微，桑寄生补肝肾，以防止精微物质继续流失；酌加六月雪、酒大黄、马齿苋、僵蚕通腑解毒降浊，专为降低湿热型肾衰患者血肌酐、尿素氮而设。药后症缓，水肿消退，乏力改善，顾其患病日久，予原方久服，缓缓图之。

3 结 语

慢性肾脏病，病证有虚有实，更有虚实夹杂，病机多以脾肾精气不足为本，水湿浊毒瘀热内蓄为标。正邪辨证法是慢性肾脏病诊治中非常关键的环节，贯穿于各种辨证之始终，以便制定扶正祛邪之权重。临床医家应重视运用正邪辨证法，判断邪正进退之势，使药中病机，有的放矢。