桡骨远端骨折的非手术治疗进展

庞向华，周建飞，余绍涌，杨桂芳，洪定钢

（1.柳州市中医医院，广西 柳州 545001；2.广西中医药大学，广西 南宁 530200）

桡骨远端骨折（distal radius fractures，DRF）是指距离桡骨远端关节面3 cm 以内的骨折，因桡骨远端骨皮质较薄且富含松质骨，而桡骨干的骨皮质较厚、密质骨含量较多，为解剖薄弱处，受到外伤时该应力交界处极易发生骨折。桡骨远端骨折大约占骨科急诊的17%，是最常见的上肢骨折［1］，主要发生在青少年和中老年两个年龄段。在青少年期，男性发病率显著高于女性，主要是高能量损伤引起，与患者户外活动及骨骼发育有关；在中老年期，女性患者明显多于男性，随着年龄增长，其发生率也随之上升，低能跌伤远比高能创伤多，其原因与高龄及女性绝经后的骨质疏松相关［2］。

桡骨远端骨折治疗的主要目的是无痛和重建桡骨远端解剖结构，包括恢复桡骨高度、整复关节面台阶或分离、恢复掌倾角和尺偏角、维持腕关节稳定等，从而尽可能恢复腕关节的功能。对于桡骨远端骨折的治疗目前尚无足够的临床证据证明哪种方法最佳，不同骨折类型存在不同治疗方案，应根据患者的具体情况，准确又合理地选择治疗方案。临床上治疗桡骨远端骨折的方法众多，主要分为非手术治疗和手术治疗。本文就近5年来有关桡骨远端骨折非手术治疗的相关文献作一简要综述，以期为临床工作提供一定的理论依据。

1 手法整复外固定

1.1 小夹板固定 《伤科汇纂》一书详细地描述了伸直型和屈曲型桡骨远端骨折，并介绍了牵抖法整复和超腕关节固定法。手法复位方法繁多，但遵从的复位原则都是应用逆损伤机制进行骨折整复。手法整复应争取一次成功，禁忌反复，以防止断端骨折片对局部血管、神经等组织的损伤及后期的骨折断端不愈合。整复完成后，需放置小夹板、石膏或支具行外固定术以稳定骨折端，避免骨折再次发生移位，体现了中医“骨肉相连、筋可束骨”的理念。小夹板的压垫、木板和扎带所产生的杠杆力和压力能更好地维持骨折断端复位后的位置。孙益等［3］采用李氏牵按推挤手法联合小夹板固定技术治疗B 型桡骨远端骨折，30 例患者骨折均愈合，且患者尺偏角、掌倾角、桡骨高度和腕关节功能评分均优于复位前。谢正虎等［4］在比较手法复位夹板外固定与切开复位钢板内固定治疗老年桡骨远端C 型骨折的临床疗效时发现，两者在改善腕关节活动度、缓解疼痛、恢复腕关节功能、安全性及临床综合疗效等方面无明显差异（P＞0.05）。桡骨远端小夹板外固定并不固定肘关节，在稳定骨折端的基础上可以活动肘关节和手指，符合“动静结合”的治疗原则。肘关节屈伸、腕关节微动和手部抓握等活动通过局部肌肉收缩使骨折断端之间产生大小不恒定的纵向挤压应力，该应力可不断刺激骨折断端，促进骨折修复，缩短骨折愈合时间。有研究［5］分析显示相比于切开内固定或者外固定支架，小夹板可以明显缩短骨折愈合时间。

1.2 石膏托固定 相比于小夹板，石膏托固定为静力固定，不能像小夹板一样在肢体肿胀消退后通过调整扎带松紧来持续加压维持骨折断端稳定。多数研究者主张对有裂纹、无移位的骨折采用短臂石膏托固定，而有移位的骨折，则需采用短臂前后石膏托固定或采用石膏夹固定以便肘关节和手指的充分活动［6］。姜自伟等［7］比较了小夹板与石膏外固定治疗A2 型桡骨远端骨折的临床疗效，小夹板和石膏外固定都能有效地治疗A2 型桡骨远端骨折，在腕关节功能及生活质量改善方面，短期内小夹板均优于石膏，但两者长期疗效无统计学差异。邓建海等［8］也比较了手法复位石膏外固定与切开复位钢板内固定治疗骨质疏松性桡骨远端骨折的临床疗效，发现手法复位石膏外固定患者骨折愈合时间更短，但其腕关节功能恢复较切开复位钢板内固定患者差。张辉等［9］报道老年不稳定性桡骨远端粉碎性骨折应采用非手术处理，手法整复管形石膏固定也能取得良好的疗效。

1.3 支具外固定 小夹板固定是中医特色，历史悠久，早已被人们所接受。小夹板能持续加压骨折端的前提是及时调整扎带松紧，这给患者的依从性带来了考验。骨折患者体型各异，而小夹板又只有小、中、大3种型号，往往不能完全匹配。传统石膏托固定牢靠、价格低廉，但因为一次成形后不能再次调整，容易造成骨折再次移位，且因其透气性较差常常引起局部瘙痒、湿疹等并发症。随着社会和科技的发展，很多医疗器械公司设计出了各种桡骨远端骨折的支具，不仅可以与肢体有效贴合、固定牢靠，而且还可以根据不同需要及时调整。殷浩等［10］比较了手法复位传统石膏及低温热塑支具外固定治疗桡骨远端骨折的差异，结果显示支具组疗效优良率方面明显优于传统石膏组（P＜0.05），且两组间骨折愈合时间也无明显差异。孔长庚等［11］研究发现，热塑板材支具外固定与石膏外固定治疗Colles 骨折后6 个月的桡骨高度、掌倾角、尺偏角均较治疗前明显改善，但两组间比较差异无统计学意义（P＜0.05）。支具组满意度为91.7%，而石膏组仅为65.0%，两组差异明显（P＜0.05）。国外有研究［12］也表明采用可拆卸手腕支具治疗儿童桡骨远端屈曲型骨折可获得良好的预后和父母的满意度，且无需随访和拍片。支具外固定治疗桡骨远端骨折具有操作简便、固定牢靠、轻便透气、并发症少和功能恢复好等特点。

目前普遍认为简单、稳定的关节外骨折及部分关节内骨折排除禁忌证后应首选保守治疗，临床上应根据患者具体情况选择合理的治疗方案，对于一些不能耐受手术、对腕关节活动要求较低的老年患者，其复杂的关节内骨折也可以采取保守治疗。随着科技的发展，有研究者［13］通过3D打印技术制作1∶1的骨折模型，还原桡骨远端骨折的“原貌”，让医生直观掌控骨折分型、移位及粉碎程度，通过模型制定最佳的手法整复方案、设计小夹板纸压垫放置位置，达到骨折精准复位，提高手法整复及小夹板纸压垫放置的精确性，有效防止骨折治疗中尺偏角、掌倾角丢失、桡骨短缩等问题，在指导骨折复位上具有良好的临床应用价值。

闭合复位夹板、石膏或支具外固定，对于所有的患者来说都是有意义的，即使是移位非常明显、关节面已经劈裂、塌陷等明确需要手术的患者，医师还是需要先给患者行手法复位，因为手法复位可以快速缓解患者的疼痛，让移位的骨块基本恢复到相对正常的位置，也为下一步治疗提供良好的条件。

2 联合中药治疗

2.1 中药内服 中药在骨折方面的应用分为内治法和外治法。传统医学认为，肢体骨折后局部气血瘀滞，经络闭塞不通。骨折愈合是瘀去、新生与骨合的过程，中医学主张根据机体在骨折不同阶段的病机进行三期辨证施治，在骨折早期，以活血化瘀、行气止痛为主；中期予以续筋接骨、舒经活络；后期治以补益肝肾、强筋壮骨。高昀［14］运用手法复位小夹板固定联合中药内服治疗桡骨远端骨折，发现其掌倾角、尺偏角和桡骨长度均优于单纯手法复位小夹板固定治疗（P＜0.05）。王建华［15］在手法复位夹板外固定的基础上口服荣筋活络汤（组成：黄芪、葛根、白芍、丹参、鸡血藤、地龙等）治疗桡骨远端骨折，结果患者疼痛缓解时间、消肿时间和骨折愈合时间均短于对照组（单纯手法复位夹板外固定），疼痛、肿胀、瘀斑、叩痛积分均优于对照组（P＜0.05）。于泓淼等［16］将76 例儿童桡骨远端骨骺骨折分为治疗组和对照组，治疗组采用闭合复位后小夹板外固定和中药分期口服治疗，对照组采用闭合复位后单纯经皮克氏针内固定术治疗。研究显示治疗组痊愈率为90.00%，对照组痊愈率为77.78%，两组组间比较有统计学差异（P＜0.05）。同时认为早期的活血化瘀类中药易伤气，中期应治宜补气养血、接骨续伤。在治疗老年不稳定型桡骨远端骨折时，针对老年人骨质疏松症的病机本质，在三期辨证用药的基础上增加补肾壮骨类中药，可有效改善老年人骨质疏松程度，缓解失用性骨质疏松，有利于老年不稳定型桡骨远端骨折患者腕关节功能恢复［17］。

2.2 中药外用

2.2.1 中药熏洗 《仙授理伤续断秘方》中首次提出“凡肿是血伤，用热药水泡洗”的观点，中药熏洗是中医外治法的特色疗法之一，也是治疗骨伤科疾病行之有效的治疗手段，其主要通过温热效应与药物渗透相结合的方式起到治疗作用。热力作用使局部皮肤温度升高，毛细血管扩张，血液循环加快，局部汗腺分泌汗液，邪随汗出。温热刺激使皮肤毛孔大开，药物有效成分通过蒸汽以传导、对流的方式直接导入骨折部位，药物渗透能力加强，促进了药物的吸收。李玉彬等［18］用三七、当归、牛膝、续断等活血化瘀、舒筋活络的中药熏洗桡骨远端，发现能有效地促进骨折愈合、改善腕关节活动功能。段超等［19］对陈旧性桡骨远端骨折行切开复位钢板内固定后，观察组行中药熏洗，对照组行热水泡洗，结果术后6 个月观察组优良率为91.7%，对照组优良率仅为66.7%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。有研究表明手法复位石膏外固定联合中药熏洗治疗老年骨质疏松性桡骨远端骨折，在骨折复位方面劣于切开复位钢板内固定，但两者在功能恢复及安全性方面无明显差异，甚至在骨折愈合时间方面要优于手术治疗［20］。老年骨质疏松性桡骨远端骨折患者以恢复日常生活自理能力为主要目的，对高强度活动和精细活动方面的要求相对较少，在临床上要根据患者需求合理地选择治疗方案。由于骨折部位特殊，患者骨折愈合后因为损伤严重、韧带粘连等情况可能会导致关节疼痛、僵硬，甚至出现功能障碍，影响治疗效果。张朝仁等［21］观察活血疏经方（组成：艾叶、苏木、伸筋草、透骨草、桂枝、乳香等）中药熏洗对稳定性桡骨远端骨折后期功能恢复的影响，发现活血疏经方中药熏洗比外用扶他林能更有效地改善腕关节活动度和促进腕关节功能恢复（P＜0.05）。吕凯［22］在对照组行手法治疗的基础上加用中药洗剂来治疗老年桡骨远端骨折术后关节僵直，其优良率可达90.74%，明显优于对照组的71.43%（P＜0.05）。

2.2.2 中药外敷 中药外敷可直接作用于患处，药物浓度高、起效快、疗效确切，有活血消肿止痛、促进骨折愈合和减少并发症等功效［23］。高继红等［24］在手法整复桡骨远端骨折后给予三七消肿止痛散（组成：三七、红花、当归、川芎、牛膝、乳香等）外敷，发现其能有效减轻早期肿胀，缓解局部疼痛。程正亮等［25］研究发现手法复位配合活血展筋散（组成：紫荆皮、儿茶和杜仲等）外敷对A 型、C 型Colles 骨折均有满意的临床疗效，且对于A型骨折疗效更显著。

2.3 中药内服与外用 中药内服与外用联合运用对桡骨远端骨折具有重大治疗意义，体现了中医学内外兼治的理念和整体观念，遵循了骨折后的病理特点，符合局部与整体辨证统一的思想。刘金豹等［26］在手法复位夹板外固定的条件下配合中药内服外洗治疗153 例老年人桡骨远端闭合骨折患者，结果腕关节功能恢复优85 例，良53 例，可13 例，差2 例，优良率为90%；复查X 线片示骨折全部愈合，治愈率达100%。徐德利［27］在手法整复后立即外敷金黄膏，早期口服活血止痛汤（组成：落得打、苏木末、川芎、当归、三七、陈皮等），待患肢肿胀及疼痛消退后改用补肾壮骨汤。其骨折愈合时间、腕关节功能和有效率均优于单一的手法整复小夹板固定，两组差异均具有统计学意义（P＜0.05）。杜竑颋等［28］在桡骨远端骨折术后常规西药治疗的基础上予以中药内外兼治，熏洗方以祛风除湿通络的药物为主（主要由木瓜、制川乌、制草乌、藿香、牛膝、乳香、没药、桂枝和公丁香等组成），口服方剂（组成：三七、牛膝、当归、茯苓皮、赤芍、桃仁）以利水活血通络为要，研究结果显示中药内服外敷在桡骨远端骨折术后应用具有缓解疼痛、加速消肿的作用。

在治疗过程中，适当地辅以中药内服与外用，可改善腕关节肿胀疼痛等临床症状，加速骨折愈合，减少并发症，恢复腕关节功能，提高生活质量。

3 功能锻炼与康复

桡骨远端骨折损伤周围软组织，小夹板或石膏外固定长时间制动，易引发腕关节肿胀、慢性疼痛、关节僵硬、局部失用性骨质疏松和手部握力降低等并发症。《诸病源候论》曰：“夫腕伤重者，为断皮肉、骨髓，伤筋脉，皆是卒然止损，故血气隔绝，不能周荣，所以须善系缚，按摩导引，令其血气复”，古人已明确指出桡骨远端骨折后应及时进行功能锻炼与康复。徐善强等［29］研究功能锻炼对桡骨远端骨折拆除石膏外固定后腕关节康复的影响，结果显示腕关节疼痛视觉模拟评分、关节活动度及握力均较功能锻炼前明显好转，提示早期功能锻炼能够很好地缓解腕关节疼痛，改善关节活动度，提高手部握力，并且腕关节功能的恢复程度与功能锻炼时间成正比。苏方东等［30］采用外固定支架结合克氏针配合握力球功能锻炼治疗24例老年桡骨远端不稳定骨折，结果优良率达91.67%，配以握力球可以督促患者进行功能锻炼。侯继光等［31］研究发现，在康复师指导下进行腕关节、上肢功能锻炼比在骨科医师指导下自行功能锻炼更有利于腕关节活动度及上肢功能的早期恢复，从而可以让患者更早恢复日常生活和工作。赵勇等［32］治疗桡骨远端骨折关节功能障碍的患者，在对照组予以中药熏洗配合功能锻炼治疗的基础上加用理筋手法、关节松动术，结果显示在腕关节总体疗效评价、Gartland 和Werley（G-W）腕关节评价、握力恢复情况和腕关节患者自评量表评分等方面均优于对照组（P＜0.05）。马一鸣［33］通过研究也得出在常规术后处理和腕关节功能训练的同时配合中医综合康复能有效地促进不稳定桡骨远端骨折患者腕关节功能的恢复，术后第4 周和第12周观察组患者的腕关节活动度显著优于对照组（P＜0.05），也体现了“动静结合、筋骨并重”的中医骨伤科治疗原则。

桡骨远端骨折的功能锻炼与康复主要包括肘关节屈伸、腕关节屈伸和尺桡偏及手部的抓空握拳，笔者认为功能锻练与康复应实行“按需分配”，应有针对性、特殊性和实效性地指导患者锻炼，不应千篇一律。功能锻炼与康复是以促进骨折愈合和功能恢复为目的，因此患者的主观能动性在桡骨远端骨折后期治疗中显得尤为重要。树立以医患合作为中心的指导思想，充分调动患者的积极性，加强医患沟通可以显著增强临床疗效。

4 结 语

随着社会现代化的发展，车祸、高处坠落等导致桡骨远端严重骨折的发生率也逐年升高。由于手术治疗在恢复骨折解剖结构方面明显优于非手术治疗，随着内固定器械及关节镜的改进、社会经济的发展和人们生活水平的提高，在治疗桡骨远端骨折时，多采用手术治疗，但手术治疗也存在一定并发症。有研究称桡骨远端骨折术后患者的健康状况还与患者的性别、年龄、受教育程度和生活水平有关［34］。中医保守治疗桡骨远端骨折经验丰富、历史悠久，具有创伤小、疗效佳、经济廉等优点。但非手术治疗也应规范化、系统化，必须注重其治疗过程中的每一个环节。中医正骨手法的规范化使用，首次复位的准确性，固定的稳妥性是保证疗效的前提；密切观察病情、及时调整外固定才能更好地维持断端复位；功能锻炼与康复是恢复腕关节功能的关键；严格三期用药是消除肿胀、恢复功能的主要治疗手段。

目前仍没有一种适合治疗各种类型的桡骨远端骨折的临床疗法，所以，在临床治疗中要做到具体问题具体分析，根据患者经济条件和骨折的实际情况制定具有针对性的个性化治疗方案，结合多种疗法以求获得最佳疗效。对于就诊时局部肿胀明显、合并有严重内科疾病不适合门诊整复、手法复位达不到闭合复位标准、依从性较差、外固定后容易再移位以及对腕关节功能要求较高的患者，应建议手术治疗。但无论手术治疗、非手术治疗还是中西医结合治疗，都应将“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”四大原则贯穿于整个治疗过程中。