张伦忠教授运用温胆汤治疗脑病经验举隅

张兰起

（山东省潍坊市中医院，山东 潍坊 261041）

指导 张伦忠

温胆汤出自陈无择所著的《三因极一病证方论》，具有理气化痰、和胃利胆的功效，主治胆郁痰扰证。《医宗金鉴·删补名医方论》认为本方主治“热呕吐苦，虚烦，惊悸不眠，痰气上逆”。张伦忠教授为主任医师、硕士生导师、山东名中医药专家、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。在30 多年的临床工作中形成了自己独特的经验，结合“百病皆由痰作祟”，善用温胆汤治疗脑病，疗效颇佳，总结如下。

1 典型病案

1.1 失眠 患者，47 岁，主诉：失眠半年。夜寐困难，寐而易醒，每晚仅睡2～3 小时，多梦，胆怯易惊，曾口服安眠药数月，醒后有疲乏感，停药后仍睡眠差，来我院就诊。症见：精神差，身体困重，乏力，少气懒言，自汗，纳呆，夜眠不足3 小时，多梦易醒，舌淡苔白腻，脉弦滑。诊断：失眠——心胆气虚、胆郁痰扰证。予温胆汤加酸枣仁汤，组方：半夏9 g，竹茹12 g，枳实10 g，陈皮10 g，甘草6 g，茯苓12 g，生姜9 g，党参20 g，酸枣仁30 g，远志10 g，生龙骨30 g，每日1 剂，7 剂，二诊：诉每晚能睡4～5 小时，做梦减少，易惊减轻。停生龙骨、生姜，再服10 剂巩固疗效。1 个月后复诊，不需服用中西药每晚可睡5～6小时。

按语：失眠是以入睡困难或睡眠时间不足、睡眠质量下降且影响日间社会功能为主要表现的病证。张师认为失眠的发生与痰饮关系密切，特别是现代人群的不良生活方式，如过食肥甘厚味、久坐少动，导致痰饮内生，上扰清窍，扰乱心神，导致心神不安，则不寐。方用温胆汤，方中半夏、竹茹、陈皮化痰，陈皮、枳实行气导滞，茯苓、甘草健脾渗湿，远志化痰安神，酸枣仁养心安神，生龙骨镇静安神，党参补脾益气，生姜制半夏偏性。若出现痰郁化火者，可加黄连、栀子；惊悸明显者加珍珠母等。

1.2 中风先兆 患者，61 岁，主诉：发作性头晕、肢体无力2 天。症见眩晕，动则尤甚，手足渐觉不遂，肢麻臂痛，语言謇涩，症状持续数分钟好转，伴短气，胸膈痞闷，纳差，舌淡苔白腻，脉弦而滑。既往有糖尿病、高血压病史。诊断：中风先兆——气虚痰阻型，治法：益气化痰，活血通络。方选温胆汤加减，组方：人参15 g，白术12 g，天麻10 g，半夏9 g，竹茹12 g，枳实10 g，陈皮10 g，甘草6 g，茯苓12 g，生姜6 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g。每日1 剂，上方3 剂后，头晕减轻，肢体活动有力，言语清晰，再服7 剂以巩固疗效。半月后复诊如常人。

按语：张师将中风分为中风先兆期、中风卒中期、中风后遗症期。在中风先兆期以气虚痰阻型较常见，张老师遵循“上医治未病”的原则，特别重视中风先兆期的诊治，老师总结多年经验认为，中风先兆期气虚痰浊证者，易致血脉不行而络脉瘀阻，继而突发中经络之证，治法宜以益气化痰为主，方用温胆汤加减，方中二陈汤、竹茹、枳实、白术理气化痰，人参、白术、甘草益气健脾，川芎、桃仁、红花活血通络，天麻定眩，临床可视气虚与痰浊孰轻孰重而酌情加减。

1.3 痴呆 患者，65 岁，因“反应迟钝、记忆力差半年”入院，曾服用“银杏叶片”等药，病情逐渐加重。现症见：反应迟钝，记忆力差，不能记起上顿饭吃的东西，自觉身重乏力，时有答非所问，流涎，二便可，舌质淡苔白腻，脉滑。诊断：痴呆——痰浊蒙窍证，治法：化痰开窍，补气益智，方选温胆汤加味。组方：陈皮10 g，半夏9 g，茯苓10 g，枳实10 g，竹茹10 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，人参15 g，远志10 g，益智仁10 g，每日1 剂，10 剂后病情略好转，再服30 剂，后改为中药丸剂自服。半年后复诊，病情无进一步加重。

按语：张师临证观察发现，由于痰浊中阻、上蒙清窍而发生痴呆者比较多。常表现为反应迟钝，记忆力减退，严重者喃喃自语，流涎，二便不能自知，舌淡苔白腻，脉滑。针对此证运用温胆汤并辨证加味，伴阴虚者可加用枸杞子、山茱萸、山药；脾气虚者加用黄芪、白术；血瘀明显者可加用川芎、桃仁等。

1.4 痿证 患者，46 岁，因“左下肢麻木2 个月，加重伴四肢麻木无力半月”入院，无明显诱因下出现左下肢麻木，以足趾、足掌麻木为著，逐渐向上发展，行走尚平稳，无口角歪斜，无言语含糊。半月前出现四肢麻木无力，持物尚平稳，行走尚可，奔跑及上下楼梯不稳，自汗，舌淡，苔白厚，脉滑。西医诊断为慢性吉兰-巴雷综合征，中医诊断：痿证——气虚痰阻证。西医予口服激素（强的松）治疗，中医予温胆汤加味：陈皮10 g，半夏9 g，茯苓10 g，枳实10 g，竹茹10 g，全蝎6 g，牛膝15 g，甘草6 g，郁金10 g，桑枝30 g，杜仲10 g，人参30 g，黄芪30 g，白术15 g。上方服用1个月，后改为丸剂继续服用，半年后复查，奔跑及上下楼较平稳，病情稳定。

按语：痿证气虚痰阻证表现为肢体麻木、四肢活动不灵、可伴浮肿、少气懒言、神疲乏力、自汗、舌淡胖苔白腻、脉虚无力或脉滑。病机可能为外感湿邪，侵袭人体，阻滞气机，气血运行不畅，肢体经络失养，致肢体无力，如《素问·痿论》提到“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”［1］；或久病肺脾气虚，气虚不能运行水液，停聚而成痰湿，痰湿阻于四肢经络，发为肢体无力。治疗予益气化痰祛湿，方选温胆汤，另加用人参、黄芪、白术等益气药物，根据“治痿独取阳明”的原理，通过补中益气，使气血充足则肌肉筋脉得养，肢体活动有力。

2 结 语

《三因极一病证方论》卷十曰：“温胆汤治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，异象感惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”［2］此方药主治病症中即包含气虚病机，方中甘草、大枣、茯苓有益气健脾功效。本方可视为《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”的发挥应用。张老师根据辨证论治的原则，“有是证，用是方”，提出气滞痰阻型脑病均可治以理气益气化痰法，灵活配用益气药物可治疗失眠、中风先兆、痴呆、痿证等，均取得良效。

在常见脑病中，痰饮为常见致病因素之一，究其原因，多由过食肥甘厚味，饮酒太过，内伤脾胃，运化失司而聚湿生痰；或由郁怒忧思气滞，导致水液代谢障碍成痰。风、虚、痰日久皆能致脑病，而在发病过程中，体内痰湿、气滞、气虚又互为相挟，冲气上逆，脑神受挫，可出现脑部诸症。

在气滞痰阻型脑病的治疗上，张老师提出“治痰先治气”，即脑病的发生，气滞痰阻为常见的致病因素，故治以行气化痰，“气行则痰消”；方可选温胆汤，另配合补气药如党参、黄芪、白术等，使“五脏气不虚则痰饮不易生成”；即使形成痰饮，在脾胃运化功能正常的情况下，痰饮也易消散。“正气存内，邪不可干”，痰饮发生必有正气内虚的发病根据。常为脾胃气虚导致痰阻等证，在临证时也应有所兼顾。化痰、行气、补气三者合用，使痰饮祛，气机运行通畅，病乃愈。