中医分期介入治疗新型冠状病毒肺炎验案总结

涂 云

（湛江中心人民医院，广东 湛江 524000）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）［1］疫情发生后，广东省湛江中心人民医院（下简称“我院”）作为湛江市新冠肺炎患者定点收治医院之一，收治确诊病例16例（截至2020年3月2日），其中6例COVID-19患者经西医对症处理后反复核酸检测阳性，2 例治愈出院后回访复查核酸检测阳性，经中医介入治疗后均核酸检测结果转阴（其中重症1 例），痊愈出院。我院在中西医联合救治新型冠状病毒肺炎患者的临床实践中，逐步形成了基于脏腑辨证和三焦、卫气营血辨证相结合治疗COVID-19 的院内中医诊疗方案，主要以分期辨证论治为主，①早期：疫毒袭上焦卫分肺证；②中期：疫毒壅中焦气分肺证，疫热闭中焦营分肺证；③极期：疫毒灼下焦营血分证，疫毒邪陷血分心包证；④恢复期：肺脾气虚，寒湿内郁证。因本次疫情湛江地区病例量不大，我院中医介入治疗COVID-19 患者未见极期病例。本文分别列举中医分期介入治疗COVID-19早期、中期、恢复期典型病例各1 例，以期为同道治疗COVID-19提供中医辨治的临证参考。

1 典型病例

1.1 早期 患者，女性，24 岁，于2020 年2 月1 日因“咳嗽9 天”入院，症状以干咳为主，无咳痰、气促、咽痛、胸闷、胸痛、畏寒和肌肉酸痛，入院于外院行胸部CT检查考虑肺部炎症（具体不详），未排除新型冠状病毒肺炎，予止咳、抗病毒等处理，咳嗽症状有所好转。患者长居武汉，2020年1月17日从武汉至湛江。入院查体：生命体征正常，神清，咽稍充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音；胸部CT 提示双肺下叶多发病灶，病毒性肺炎可能性（请结合临床）；痰液新型冠状病毒核酸检测2次及咽拭子新型冠状病毒核酸检测1 次均为阳性。西医诊断：新型冠状病毒感染。西医予抗病毒等对症支持治疗，但核酸检测仍反复呈阳性结果，故于2020 年2 月24 日请中医会诊介入治疗。刻诊见：神情，精神可，咽喉红、充血，无发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难，间有气促，伴乏力、纳差，无腹痛、腹泻，睡眠可，大小便正常；舌体胖大，边有齿印，舌红苔白微腻，脉细偏数。中医诊断：疫毒袭上焦卫分肺证，治法：宣肺清热利咽，化浊祛湿。予中药处方：苍术15 g，石菖蒲30 g，肉豆蔻10 g，苏梗15 g，射干15 g，佩兰10 g，乌梅10 g，木蝴蝶10 g，诃子10 g，知母15 g，黄芩18 g，柴胡10 g，青蒿10 g，大青叶15 g，连翘15 g。5 剂，每日1剂，水煎成400 ml，早晚分2次服。患者于2020年2 月27 日复查新型冠状病毒核酸检测（咽拭子、痰、血、肛拭子）均为阴性，症状好转，复查CT 提示病灶吸收好转。2020年3月2日连续2次（间隔1 d）新型冠状病毒核酸检测阴性，经院内专家组会诊后根据最新版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》［1］，符合出院标准，予办理出院。

1.2 中期 患者，68 岁，男，2020 年1 月27 日因“发热头痛伴咳嗽咳痰2 天”入院。患者2 天前出现发热、头痛伴有咳嗽、咳痰、气促，咳白色稀痰，体温最高38.6 °C，无咽痛、胸闷、胸痛、畏寒及肌肉酸痛，未服药。患者自起病以来，精神、胃纳、睡眠可，二便正常。近期有武汉旅居史，既往有糖尿病、高血压病史，肺癌手术病史。体格检查：T 37.4 ℃，余正常。入院行胸部CT 平扫+MPR 提示：①考虑双肺下叶感染，病灶以右侧明显，建议治疗后复查；②右肺上叶缺如，考虑术后改变（请结合临床）；③慢性支气管炎、肺气肿伴双肺多发肺大疱形成；④双肺少许纤维钙化灶；⑤纵隔淋巴结轻度肿大，部分钙化。新型冠状病毒核酸检测：血阴性，咽拭子阳性，痰阳性。西医诊断：新型冠状病毒感染；糖尿病；高血压病。予克力芝抗病毒治疗，因痰标本新型冠状病毒核酸检测阳性，于2020年2月16日请中医会诊介入治疗。刻诊见：患者神情、精神可，时有咳嗽，无咳痰、发热、畏寒、咯血、气促、纳差、乏力、恶心及呕吐，大便结，舌红苔少，脉细数。中医诊断：疫毒壅中焦气分肺证，治法：理肺清热，宽胸凉血通腑。中药处方：厚朴15 g，肉豆蔻10 g（后下），黄芩15 g，青蒿5 g（后下），佩兰10 g（后下），瓜蒌仁30 g，山栀子15 g，杏仁12 g，藿香10 g（后下），神曲10 g，枇杷叶30 g，山药20 g，莱菔子30 g，苏子15 g。水煎成400 ml，分早晚2次内服，每日1剂。2020年2月19日、23 日复查新型冠状病毒核酸：血、咽拭子、肛拭子、痰标本均为阴性；胸部CT 提示双肺下叶感染（以间质为主），病灶较前吸收减少，部分纤维化，余同前。于2月27日经全院专家组会诊后认定符合出院标准予出院。

1.3 恢复期 患者，女，33 岁。2020 年2 月4 日因“发热6天，咳嗽、咳痰4天”入院。患者于就诊前6天无明显诱因出现发热，体温最高达38.6°C，伴乏力，起病时无咳痰、咽痛、流涕、畏寒、恶心呕吐、腹痛、腹泻、胸闷、胸痛、头晕、头痛、肌肉酸痛、呼吸困难及夜间盗汗。近期有武汉旅居史，体格检查：T 37.5 ℃，咽稍充血，双侧扁桃体无肿大，新型冠状病毒核酸检测阳性。西医诊断：新型冠状病毒肺炎。入院后予克力芝抗病毒治疗。患者2 月15 日体温37.4 ℃，故请中医会诊，刻诊见：患者神情，精神可，发热，无咳嗽、咳痰，大便稀烂，舌边有齿印，舌淡苔白腻，脉滑。中医诊断：疫病恢复期（脾肺气虚，寒湿内郁证）；治法：健脾化湿，温中补肺。中药处方：党参20 g，干姜15 g，白术30 g，神曲10 g，苍术15 g，陈皮10 g，薏苡仁30 g，法半夏10 g，肉豆蔻10 g（后下），谷芽20 g，麦芽20 g，白扁豆30 g，茯苓30 g。水煎成400 ml，5 剂，每日1 剂，分早晚内服。服药后复查新型冠状病毒核酸检测（咽拭子或肛拭子）3次均为阴性；复查胸部CT平扫+MPR提示双肺多发病灶，病灶较前大部分吸收。2 月23 日经院内专家组会诊认定符合出院标准，予办理出院。

2 讨 论

新型冠状病毒肺炎作为一种最新出现的具有强烈传染性的感染性疾病，国家将其归入乙类传染病，但是按照甲类传染病进行管理。根据其流行病学特征、临床症状及病情发展特征，当归属于中医“温病”“疫病”的范畴［2-3］。目前该病在西医治疗上尚未有特效药，西医治疗指南——《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》也多次改版，主要以对症治疗为主。

《温疫论》中明确提出：“夫瘟疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”具有传染性强、发病急骤、病情危笃、一气一病、症状相似的特点。其病位由表及里，多遵循上、中、下三焦和卫、气、营、血的传变规律［4］。加上湛江气候多湿、多风，所以疫疠之气容易兼夹风热、湿热，首先侵袭肺卫上焦，如果患者体质为脾胃虚弱者，更易致病；若体虚正气不胜邪气，邪毒入里化热，易伤津耗液导致疾病入中焦气营，甚至直中下焦。故在湛江地区，其特定的气候、地理环境特点决定了新型冠状病毒肺炎的中医辨治与中原、北方等地域有本质区别，归纳起来，应该着眼于湿热、疫毒，其特点为“湿、热、瘀、毒、虚”［4］。

2020年为庚子年，按照中医五运六气，金运太过，少阴君火司天，阳明燥金在泉。金太过意味着庚子年的气候比较干燥，充满金之肃杀之气，所以容易出现肺的相关疾病。上述病案中，患者发病时热象不盛，咳嗽以干咳为主，但胸部CT 却提示肺部外周多发的磨玻璃样改变及间质性肺炎，而临床表现却咳嗽、咳痰不明显，根据舌脉象分析，患者症候应由痰湿、寒湿之邪导致。痰湿、寒湿内阻多会引起咳痰症状，但本病却表现为干咳或无咳嗽，说明病位不在肺，而应是邪气在上焦焦膜，从而出现干咳却无痰。邪气进入上焦焦膜阻碍上焦，影响太阴肺经的宣发肃降、肺朝百脉功能，导致患者出现呼吸不畅、心肾功能衰竭；焦膜不畅，少阳郁热，出现发热，但是多数热不甚，若久不解，会内陷下焦厥阴，进而生风动血。故我院在方药选用上常用达原饮、藿朴夏苓汤、小柴胡汤、射干麻黄汤、麻杏石甘汤等芳香健脾化湿之品，以达到畅通中焦、恢复中焦之升清降浊的功效，调达少阳，疏解宣畅，火郁发之，使邪有出路。

本次疫病发生在传统节气大寒前后，根据临床病例症状特点，笔者认为，中医治疗应避免使用大剂量苦寒败胃之品，以免中焦受损，病情缠绵内陷。我院运用中医药分期介入治疗新型冠状病毒肺炎病例8例，从临床疗效、新型冠状病毒核酸检测转阴结果来看，疗效显著，提高了患者治愈率、出院率，凸显了中医学治疗瘟疫疾病的优势。综上所述，只要充分运用四诊对疾病症状、体征进行分析，灵活辨证，根据药性的寒凉温热进行正确选药，就能有效扶正祛邪，战胜疫毒邪气。