浅议“病痰饮者，当以温药和之”※

● 晏和国 杨 博 侯建婷 李 军▲

浅议“病痰饮者，当以温药和之”※

● 晏和国1杨 博1侯建婷1李 军2▲

“病痰饮者，当以温药和之”是张仲景治疗痰饮病的基本原则。若用该理论指导临床，首先必须辨清“痰”与“饮”的区别与联系;其次深刻理解“温药和之”;最后在临床治疗痰饮的过程中，准确全面掌握“温药和之”治则，并结合患者的病情具体分析。

痰饮 温药 和之

痰饮理论最早见于《黄帝内经》，其虽有“积饮”“水饮”“溢饮”的相关记载，但未提及“痰”字。直至汉代张仲景首次提出“痰饮”病名。“病痰饮者，当以温药和之”来源于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证病治第十二》第十五条，是仲景治疗痰饮病的大法。它精辟地揭示了痰饮证的病因病机、治疗原则和方法，并成为后世医家治疗广义痰饮的总则。后世医家对其理解多有不同，现将个人粗浅看法，讨论于次。

1 痰饮的形成

痰饮是指水液在体内运化输布失常，停积于人体某些部位的一类病证。是由外感、饮食不节、阳气衰微等原因导致肺、脾、肾三脏功能失调所引起。《素问·经脉别论》记载:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《素问·灵兰秘典》曰:“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《济生方·痰饮》亦载:“肾能摄水，肾水温和，则水液运下。”《金匮要略》载痰饮骤发的原因为“夫病人饮水多，必暴喘满”，即由于病人饮水过多，水湿运化失司而停聚于胃，上逆犯肺，壅遏气机，肺失宣降则突然发生胸闷等症状。指出饮病由渐而得的原因是“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”，即由于病人中焦阳虚，脾不健运，胃纳不佳，内虚外犯，内外相引而致饮停心下。由此可见，痰饮病的形成与肺、脾、肾关系密切，其中尤以脾阳不运为发病之关键。肺之通调涩滞，脾之传输无权，肾之蒸化失职，三焦不利，气道闭塞，水谷精微不归正化，反成水湿，水液停聚而成。

2 痰饮的分类

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》首先描述了四饮:“其人素盛今瘦，水走肠间沥沥有声，谓之痰饮;饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮;饮水流行，归于四肢，当汗出不汗出，身体疼重，谓之溢饮;咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”仲景以病位、症状和饮邪流动之态势为基础，并涉及病因病机综合考虑而分类命名痰饮病。所以痰饮是总的病名，并将其分为广义与狭义。广义的痰饮可分4种:痰饮、悬饮、溢饮、支饮，是诸饮的总称。狭义的痰饮仅指饮邪停于胃肠的病变。

“病痰饮者，当以温药和之”中的“痰饮”是广义痰饮还是狭义痰饮?“痰”与“饮”有何区别?医家对此各抒己见。宋朝杨仁斋《仁斋直指方论》明确区分了痰与饮的概念:饮清稀而痰稠浊。《景岳全书·痰饮》曰:“痰之与饮，虽曰同类，而实有不同也，粘稠者为痰，清稀者为饮，得热化的为痰，得寒化的为饮。”精辟地概括了痰与饮的区别。尤在泾认为，谷入于胃而不能散其精，则化为痰;水入而脾不能输其气，则凝而为饮;平素饮食所化之精津，凝结而不布，则为痰饮;痰居于中而饮附于外。徐忠可指出，凝者为痰，不凝者为饮。陈凡等［1］认为《金匮要略方论》中的“痰饮”为饮邪，且偏于寒饮，“痰”仅作为“饮”的修饰语。刘胜［2］、刘媛［3］均认为“病痰饮者，当以温药和之”中的“痰饮”为狭义的痰饮，而非广义的痰饮病。有的注解指出是仲景针对狭义痰饮所提出的治则［4］;有的注释认为是仲景针对广义痰饮所提出的治则［5］;也有未明确是指广义或狭义痰饮，但根据全文来看应当是指狭义痰饮的注释［6］。亦有医家认为“痰饮”实为水饮［7］。笔者认为，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中提及“痰饮”共有四处，均是指“四饮”之一的痰饮，即狭义痰饮。而后世广义痰饮的含义，基本等于原文中的“饮”字，如“夫饮有四，何谓也”“四饮何以为异”等。但后世的广义痰饮，由于融合了后世对“痰”的发挥，如“怪病多由痰”“痰随气升降，无处不到”等，所以含义更为广泛。由此看出古今痰饮有别。

3 “病痰饮者，当以温药和之”的释义

3.1 “温药”的含义 痰饮是由人体阳气虚弱或受遏、运化失司、气化无力所导致，而痰饮多属阴邪，易伤人体阳气。故治疗痰饮，必须从根本出发，应用温药振奋阳气，开发腠理，通调水道，使人体恢复正常的水液运化状态，则痰饮的生成减少。有学者认为“温”为温通、通和之意，“温药”为温通淡渗、健脾、利小便之药［8］。纵观仲景治疗痰饮病的主方苓桂术甘汤、五苓散、肾气丸、小半夏汤、小青龙汤等主要用到茯苓、桂枝、白术、半夏、生姜、细辛等，均为温性药物。温药属四性中的温性，但不一定局限是温性的药物，辛温、苦温、甘温等温性方剂也应当包括在内。按照饮停部位不同可以选择不同药物。饮停上焦心肺可用麻黄、桂枝和之;饮停中焦脾胃，可用生姜、干姜、白术和之;饮停下焦可用附子、芍药和之［9］。痰饮乃五脏阳气虚衰，三焦气化失司所致，故“当以温药和之”，温通三焦，振奋阳气，气化则饮化矣。笔者认为痰饮为病理产物，以阴邪为主，而阴邪得寒则凝，得温则化是“温药”的一种理解;“温药”升发身体的阳气，阳气旺盛，以维持人体正常的水液代谢，可助阳而胜脾湿。

3.2 “和之”的含义 “和”字不仅仅是一种治病方法，更是一种中医思想，一种中医境界。《说文解字》云:“和，相应也”，《广雅》云“和，谐也”。有医者认为其指治疗痰饮病的过程当中，酌加行、消、开、导之品，认为“和之”没有实际意义［10］。黄晓华等［8］认为“和”为通和之法，有通利下焦之意。魏念庭在《金匮要略·方论本义》中论到:“言和之，则不专事温补，则有得消之品，亦概其义于温药之中，方谓之和之，而不可谓之补之益之也。”笔者认为“和”需要在“温”基础上“和”，“温”应以“和”为度。

总而言之，“病痰饮者，当以温药和之”集中反映和体现了中医辨证论治的原则性和灵活性［11］。“温药和之”为治疗痰饮病的根本大法。笔者认为:痰饮为水土寒湿，火凉金寒，精气输布不利所致，当以温药和之，寒消湿化，自然涣解。盖土不得火，湿气内生，此乃痰饮化生之源。土湿则土不生金，痰饮于心胸，下不制水，饮停留于肠胃，肺冷则气不化水，水液停滞，水熏蒸而为痰，肾虚则水不化气，停瘀而为饮，故病痰饮者，当以温药和之。痰饮的病变是一个错综复杂的病理变化过程，其临床症状变化多端，应在明确其病因病机的基础上，辨清本虚标实，灵活运用“温药和之”，辨证施治。

［1］陈 凡，宣丽华.“病痰饮者，当以温药和之”的认识与运用［J］.江西中医学院学报，2012，24(5):6－9.

［2］刘 胜.浅谈病痰饮者当以温药和之［J］陕西中医，2006，27(12):1546－1547.

［3］刘 媛，魏军平.浅议“病痰饮者，当以温药和之”并非广义痰饮病的治疗大法［J］.北京中医药，2014，33(10):750－751.

［4］谭日强.金匮要略浅述［M］.北京:人民卫生出版社，1981:201.

［5］何 任.金匮要略教注［M］.北京:人民卫生出版社，1990:123.

［6］刘献琳.金匮要略语释［M］.山东:科学技术出版社，1981:194.

［7］田东昌，廖嘉明，黄 明.浅谈“病痰饮者，当以温药和之”［J］.河南中医，2014，34(3): 381－382.

［8］黄晓华，汪 震，敖丽英，等.《金匮要略》中“病痰饮者，当以温药和之”原意浅析［J］.中国中医基础医学杂志，2011，17(4):374，378.

［9］邱宗志.“病痰饮者当以温药和之”刍议［J］.四川中医，1985，8:5－6.

［10］汤川安，樊巧玲.“病痰饮者，当以温药和之”论［J］.天津中医药，2009，26(4):306－307.

［11］赵剑峰，刘玉超.《金匮要略》痰饮证治浅析［J］.河北中医药学报，2001，16(4):22－24.

云南省卫生科技计划项目(No.2016NS305)

▲通讯作者李军，男，教授，主任医师，硕士研究生导师。主要从事内分泌代谢病中西医结合治疗研究。E－mail:luoshulover@sina.com

1.云南中医学院(650500);2.云南省昆明市中医院(650011)