怒伤肝对女性生殖功能的影响*

毛信心 肖志凯 毛晨星 侯俊林 唐华伟△

七情即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种正常的情志活动，而七情太过，超越了人体生理和心理的适应和调节能力，则会导致脏腑精气损伤，机能失调。杨巧芳[1]在研究情志病因医案总体分布规律中，发现七情中的“怒”例数最多，“思” “惊”“恐”次之，“忧”“悲”例数最少,充分说明怒在七情致病中的重要地位,这也是怒志被历代医家所重视的原因之一。怒是由于愿望受阻、行为受挫而致的紧张情绪的体验[2]。中医学认为，五脏与五志相对应,《素问·阴阳应象大论》提及肝“在志为怒”“怒伤肝”，《灵枢·百病始生》曰：“忿怒，伤肝”。说明怒志太过会对肝脏造成损伤。清代叶天士《临证指南医案·淋带》言:“女科病，多倍于男子,而胎产调经为主要……从左而起，女子以肝为先天也。” 并有总结:“肝脏之病，较之他脏为多，而于女子尤甚”“妇科杂病，偏于肝者居半”。现代学者林雪娟等[3]认为肝为生殖之枢。说明肝脏在女子中的重要地位，且女子患病，以生殖系统为主要，肝在女子生殖中起着重要作用。因此本文探讨“怒伤肝”对女性生殖功能的影响，主要从以下几个方面论述。

1 怒伤肝影响肝藏血主疏泄功能，进而影响女性生殖

《格致余论·阳有余阴不足论》云:“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”《妇人大全良方》指出“妇人以血为本，以血为用”。《灵枢·五音五味》云：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”可见肝主疏泄、主藏血的功能与女子关系密切。

肝主疏泄，指肝气具有疏通、畅达全身气机，调畅精血津液的运行输布等作用，可以调节女子的排卵与月经来潮等。女子月经定期来潮，也是肝气疏泄和肾气闭藏相互协调的体现，其中肝气疏泄尤为关键。林雪娟等[3]详细论述了肝是月经周期调节及正常排卵的枢纽，肝失疏泄、肝气郁结是排卵障碍的基本病理环节。怒伤肝，使肝气郁结，疏泄失职，可从多方面影响生殖功能。叶天士在《临证指南医案》中记载了大量肝失疏泄导致各种妇科疾病发生的病案，如《临证指南医案·崩漏》说:“肝脾郁伤，血崩” ，说明肝失疏泄可致固摄失司，导致血崩；《临证指南医案·调经》说：“经先期色变……从来不生育。由情怀少欢悦，多愁闷，郁则周行之气血不通……”，说明肝失疏泄可致气血运行不畅，引发经变、不孕等症。另有《傅青主女科·女科上卷·种子》云：“妇人有怀抱素恶，不能生子者。人以为天心厌之也，谁知是肝气郁结乎……其郁而不能成胎者，以肝木不舒……带脉之气既塞，则胞胎之门必闭，精即到门，亦不得其门而入矣。”说明肝失疏泄可影响女子受精过程，导致不孕。现代也有相关案例，如张赏等[4]记录：王某，女，28岁，已婚，婚后性生活正常，未避孕未孕3年。经检查其生殖系统无异常，男方精液正常。患者平素情志不畅，烦躁易怒，且经前小腹、乳房多感胀痛，月经不规律。中医诊断为肝郁气滞，治以疏肝解郁。患者治疗半年左右，成功受孕。其因情志郁怒，肝失疏泄而致多年不孕，经疏肝解郁，肝的疏泄功能得以正常发挥，症状改善，气机畅达，“月事以时下”，冲任调和，机体恢复正常，从而成功受孕。

肝主藏血，具有贮藏血液、调节血量和防止出血的功能。女子月经来潮，与冲脉充盛、肝血充足及肝气畅达密切相关。冲脉起于胞中而通于肝，肝血充足、肝气畅达则肝血流注冲脉，冲脉血海充盛则月经按时来潮，故有“肝血为经血之源”之说 ，并将肝与冲脉并称为“血海”。此外，肝内贮藏充足的血液，能够化生和濡养肝气，维护肝气的充沛及冲和畅达，使之发挥正常的疏泄机能。《傅青主女科·女科下卷·妊娠》云：“夫肝本藏血，肝怒而不藏，不藏则血难固。”《血热论》云：“有怒气伤肝，肝气横决，血因不藏。”说明怒伤肝可导致肝不藏血。《济生集·回生歌》云：“怒伤肝血，血衰气盛，定无生育，先为经闭……”，说明肝藏血功能受损，肝血不足，精血相互化生受阻，精血不足则血海空虚，无血下注胞宫，可致女子月经不调、量少，甚则闭经。而肝血不足又可致肝气的化生不足，出现疏泄不及的病证，也可致肝气收摄无力，引起出血，甚则堕胎，如《丹溪心法·头眩》说:“吐衄漏崩，肝家不能收摄荣气，使诸血失道妄行。”另有古代医案，如 《傅青主女科·女科下卷·小产》记载：“妊妇有大怒之后，忽然腹疼吐血，因而堕胎……人以为肝之怒火未退也，谁知是血不归经而然乎!”《张锡纯医案》记载：“一女子因家庭不和，激动肝火，至血崩症，下血不止。”

肝主疏泄和藏血机能是相互为用、相辅相成的。怒伤肝可致肝失疏泄、肝不藏血，两者相互影响，对女子生殖功能影响很大。

2 怒伤肝导致冲任督带四脉在生殖系统中的功能不能正常发挥

奇经八脉中“任脉、冲脉、督脉、带脉”直接参与女性生理活动，影响着女子生殖功能。《灵枢·海论》云：“冲脉为血海”，女子月经来潮及妊娠与冲脉盛衰密切相关；任主胞胎，调节阴经气血，促进女子妊养、生殖机能，正如《太平圣惠方·卷一》所言:“夫任者妊也，此是人之生养之本。”《女科撮要·经闭不行》言：“夫经水阴血也,属冲任二脉主,上为乳汁,下为月水。”《妇人大全良方·博济方论》言：“妇人病有三十六种，皆因冲任劳损所致。”《奇经八脉考·督脉》云：“督脉为阳脉之海”，对全身阳经气血起调节作用，与任脉配合共同调节全身气血，《素问·骨空论》有云：“督脉为病，女子不孕”，若督脉受损，则不能调摄气血、温煦胞宫，可引起闭经、月经后延、不孕等疾病[5]。带脉约束纵行诸经，固定子宫，主司妇女带下，与女科病密切相关，如《奇经八脉考·气口九道脉》记载：“中部左右弹者，带脉也，动苦少腹痛引命门，女子月事不来，绝继复下，令人无子”；清代傅山在《傅青主女科·女科上卷·带下》记载：“带脉无力，则难以提系，必然胎胞不固，故曰带弱则胎易坠，带伤则胎不牢”。上述可见冲任督带四脉与女子生殖功能密切相关。

而肝经与冲任督带四脉循行有着紧密联系，《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵少腹，与任脉交于曲骨；与督脉会与巅，交会于百会；与冲脉会于三阴交。”同时子宫位于少腹部，冲任督三脉皆起于胞中, 出于会阴，约束于带脉，说明肝经与冲脉、任脉、督脉、带脉在经脉循行上相互联系。

怒伤肝影响肝藏血主疏泄的功能，不仅可以直接影响女子生殖功能，也可以通过肝经与冲任督带四脉的联系，影响冲任督带四脉的功能正常发挥，进一步影响女子生殖功能。《景岳全书·妇人规·子嗣》有“产育由于情怀，血气由于情怀，情怀不畅，则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”的记载；《妇人大全良方·妊娠门》有云：“有喜怒不常，气宇不舒，伤于心肝，触动血脉，冲任经虚，乃致胞门不固”；《傅青主女科歌括·女科上卷·种子》有云：“督脉虚，则带脉坠于后。虽胞胎受精，亦必小产”；可见怒伤肝致肝藏血、主疏泄功能受损，精血化生及运行受阻，冲任督脉缺乏精血濡养，影响其功能的正常发挥，致女子生殖障碍。亦有《傅青主女科·女科上卷·种子》云：“肝气郁……腰脐之气不利，必不能通任脉而达带脉，则带脉之气亦塞矣。带脉之气既塞，则胞胎之门必闭，精即到门，亦不得其门而入矣。”说明怒伤肝影响气机条畅使带脉闭塞，功能受损，从而影响女子生殖。

3 怒伤肝影响精血化生，从而影响女性生殖

《格致余论·秦桂丸论》云:“精成其子，血成其胞，胎孕乃成。”可见精血在生殖中起着重要作用。而中医中有“精血同源”“肝肾同源”之说，即肝属木，肾属水，肝肾为母子关系，肾藏精，肝藏血，精可化生为血液，血液可化生为精，这种精血之间相互滋生，相互转化的关系，称为“精血同源”，亦为“肝肾同源”。

《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”说明女子的生长发育、生殖均与肾有关，其中“天癸至”“月事以时下”是“有子”即生殖的重要前提。

天癸是肾精、肾气充盈到一定程度时体内产生的一种促进生殖器官发育成熟、维持生殖机能的精微物质[2]，若怒伤肝致肝失藏血，肝血不足则精化生不足，天癸无源以生，则生殖功能无以维持，即“天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。《女科要旨·种子》云：“妇人无子,皆由经水不调”，而肝为藏血之脏，精能化血，血可生精，两者相互为用，共为月经之本源，同时肝主疏泄，肾主闭藏，疏泄相辅，共同调节月经之行。因此肝血和肾精是否充足,肝脏与肾脏功能是否正常，与女子生殖有着直接联系。怒伤肝致肝血不足，肾精化生乏源，天癸不能按时而至，月经不能按时来潮，从而影响女子的生殖。

现代学者亦有类似观点。王黎等[6]认为精血亏少，先天之精无以滋养，肾精亏虚，天癸衰竭，经水绝止，从而导致无法孕育胎儿。陈红等[7]提出“肝肾不足,精血双亏,阴器失于濡养”这一病理机制,并采用“填补精血”的治疗方法,改善围绝经期女子卵巢功能逐渐衰退、生殖器官衰老的状况,在临床实践中取得了良好的疗效，说明肝血亏虚，肾精不足，不能荣养阴器,以精血为基础的生殖功能也会随之减弱。由上可见，精血为人生长生殖的基础，与肝肾密切相关，怒伤肝导致精血化生失常，并损伤肾脏功能，从而影响生殖功能。

4 小结

随着国家二胎政策的开放，女性生殖生育问题越来越受到重视，古代医家叶天士提出“女子以肝为先天”，强调了肝在女性生殖中的重要地位，同时在妇科疾病治疗中十分重视女子情志失调这一重要因素。现代相关实验研究中，动物实验方面：殷一红等[8，9]研究发现，激怒后的大鼠卵巢指数较正常组明显降低，用舒肝养肝功能的舒肝胶囊对模型组进行治疗，能显著提高“怒”模型大鼠的卵巢指数，亦能一定程度上增加模型组大鼠体质量、子宫指数；在怒对雌性大鼠生殖内分泌的影响实验中，经怒应激后的雌性大鼠抗苗勒管激素(Anti-Müllerian hormone，AMH)、抑制素B(InhibinB，INHB)、雌二醇(Estradiol，E2)含量均较正常组降低，提示愤怒应激可使大鼠卵巢功能受损。临床研究方面，张赏等[10]根据“情志致病，首先犯肝，肝郁气滞，冲任受损”的原则，提出“疏肝解郁以畅情志”为主的治疗方法，治疗肝气郁滞证不孕患者80例，效果良好。

女性的生殖功能与肝主疏泄主藏血的功能、肝经、冲任督带四脉、肝肾同源密切相关，本文从这些方面论述了肝与女子生殖功能的联系，及怒伤肝对生殖功能的影响。提出怒伤肝会影响女性生殖功能的观点，为女性生殖系统疾病的防治提供新思路。但目前尚缺乏“怒伤肝”对女性生殖功能影响的临床研究，有待以后进一步论证与探索。