周锦教授治疗慢性肾病血瘀证经验总结

2020-03-04应婉嫄

广西中医药 2020年1期

应婉嫄

（杭州市余杭区第五人民医院，浙江杭州 311100）

周锦教授为杭州市中医院肾内科主任医师、浙江省名中医、第四批全国老中医药专家学术继承工作指导老师，从医50余年，擅长运用中医辨证论治结合辨病治疗各种内科杂病，尤其对慢性肾病的治疗有独到见解。目前西医治疗慢性肾病主要以激素和免疫抑制剂为主，病情多迁延难愈，反复发作。周老认为，慢性肾病的治疗在重视西医的同时也不可忽视中医，应发挥中医药的优势，以减少西药不良反应，提高本病的整体疗效。笔者有幸侍诊周老，现将周老对慢性肾病血瘀证的临证经验介绍如下。

1 对肾病血瘀证的认识

中医古籍并无“慢性肾病”的记载，根据其临床表现，将其归属于“水肿”“尿血”“虚劳”等范畴。医家多认为其病机特点为本虚标实，肺脾肾三脏虚损为本，兼夹水湿、瘀血、湿热等［1］。古人很早提出了水肿与血瘀之间关系密切。《素问·调经论》提出“瘀血不去，其水乃成”，《金匮要略·水气病脉证治第十四》则言“血不利则为水，名曰血分”，唐容川《血证论》亦提出“瘀血化水，亦发水肿”。水不自行，赖气以动，故肺脾肾三脏功能失调，膀胱开阖失司，水液停聚，外溢肌肤，发为水肿。水停则气机不利，气滞则血瘀，瘀血内停亦导致气机阻滞，三焦水道不利，往往可使水肿顽固难愈。瘀血阻滞，血行不畅，络破血溢，则出现尿色红赤或镜下血尿；瘀血不去，新血不生，可致血虚，久则阴阳两虚损及五脏。正如《医碥》所云“气、血、水三者，病常相因”。

现代医学也证实，慢性肾病（包括慢性肾炎、IgA肾病、肾病综合征、膜性肾病等）的病理状态下，均存在肾小球、肾小管、肾间质的血流动力学改变、代谢与功能障碍，大量肾脏活检提示，各类慢性肾病的病理学特点主要为细胞外基质积聚、球囊粘连、纤维化、硬化等。由此可见，血瘀在在慢性肾病的发生发展过程中占有重要地位。

2 肾病血瘀证的临床辨治要点

周老受清代名医叶天士“久病必瘀，久病入络”的理论启发，在慢性肾病的辨治要点上提出，要抓住肾病中的三个关键病理要素——“虚”“瘀”“湿”［2］。其中“瘀”指血瘀证，其治疗也是肾病治疗中十分重要的一个内容。根据古今对肾病血瘀证的认识，周老提出对于肾病血瘀证的诊断，可以从宏观及微观两方面来看待。首先可参考中医宏观辨证指标，如病程较长，面色黧黑或晦暗，腰痛固定、或呈刺痛，肌肤甲错或肢体麻木，肉眼或镜下血尿，或舌质紫暗，有瘀点、瘀斑，或舌下脉络曲张，脉象细涩等；另外，从中医微观辨证来说，主要包括微循环、血液黏稠度、凝血分析等现代医学指标，尤其是肾活检组织学检查，包括肾小球毛细血管狭窄或扩张，毛细血管袢皱缩、塌陷，肾小球毛细血管内微血栓形成，毛细血管内血栓样物质沉积，肾小静脉血栓，以及毛细血管闭塞、瘀血，或胞外基质积聚，球囊粘连，瘢痕形成，肾小球局灶、节段硬化，肾小管萎缩，间质纤维化，纤维性新月体，球周纤维化等，均可作为肾病血瘀证的微观辨证依据［3］。临床实践表明，将宏观及微观指标相结合，可以为临床提供更全面的诊断依据，从而提高临床的疗效。

临床在应用活血化瘀法时，还需综合患者的整体情况，全面考虑。在选用活血化瘀药时，宜按病程长短、正气虚实、瘀血程度掌握选用。轻者养血活血，药用当归、丹参、川芎、赤芍等；中者活血化瘀，药用红花、桃仁等；重者化瘀散结，药用三棱、莪术、地龙、水蛭等。依据瘀血成因，酌情配伍补气、行气、滋阴、清热、利湿、化痰诸药。如患者可能合并有虚候（气血阴阳虚损），或同时兼夹实邪（湿浊、湿热、水湿），在治疗时要一并处理。如气虚者，可应用补阳还五汤；阳虚者，可并用济生肾气丸；阴虚者，可并用知柏地黄汤；血虚者，合用四物汤等。临床应圆机活法，方随证变。

3 典型病例

患者，男，30岁，主因“反复血尿1年余”于2016年2月3日初诊。患者于1年前体检时发现镜下血尿，当时无浮肿、腰酸乏力等不适，当地某医院诊断为“急性肾炎”，经住院治疗2个月痊愈出院。出院后2周发现肉眼血尿，伴腰痛，前往当地医院查尿常规提示尿蛋白（++），尿隐血（+++），尿红细胞10～15个/高倍视野，住院予中西药治疗1个月余，疗效不明显，后前往上级医院经肾穿刺确诊为IgA肾病（系膜增殖型），此后多次复查尿常规结果时好时坏，有时出现肉眼血尿，曾多次在当地住院治疗，经多种中西药治疗后病情改善不明显，遂至周老门诊就诊。初诊时患者自诉心烦多梦，脾气急躁，腰痛，小便短赤，大便偏干，舌红苔白，脉弦滑且数，查尿检提示：尿蛋白（++），尿隐血（++），尿红细胞5～7个／高倍视野。中医诊断为尿血，证属肝经郁热、络脉瘀阻。治拟清肝泻热，活血通络，凉血止血。处方如下：柴胡6 g，黄芩6 g，川楝子6 g，荆芥炭10 g，防风6 g，地榆10 g，赤芍10 g，炒槐花10 g，茜草10 g，茅根、芦根各10 g，小蓟10 g，大黄10 g。共7剂，每日1剂。2016年2月10日复诊：睡眠转安，尿赤见轻，尿蛋白（±），尿隐血（+），镜检尿红细胞消失，舌红苔白，脉弦滑。续服前方7剂后，尿蛋白转阴，腰痛有所缓解，尿隐血（±），予治以活血通络、凉血育阴。处方如下：荆芥炭10 g，防风6 g，赤芍10 g，丹参10 g，茜草10 g，地榆10 g，丝瓜络10 g，桑枝10 g，旱莲草10 g，女贞子10 g，小蓟10 g，藕节10 g，茅根、芦根各20 g，大黄6 g。共服此方21剂后，腰痛消失，尿检示蛋白及隐血、红细胞均阴性，无其他不适。又观察治疗3个月，病情稳定，未再反复。嘱其慎起居，防感冒，节饮食，忌辛辣肥甘厚味。

按：患者为青年男性，病程已久，临床症见反复血尿，心烦多梦，脾气急躁，腰痛，大便偏干，舌红苔白，脉弦滑且数，且肾活检为IgA肾病（系膜增殖型），病理多表现为局部或弥漫性系膜增生、硬化、粘连的受累肾小球，从微观辨证来看，存在肾脏局部瘀血。综上，该患者证属肝经郁热，络脉瘀阻，故首诊辨证以湿、热、瘀为主要证候，治疗以清肝泻热、凉血通络为法，选用柴胡、黄芩、川楝子清肝泻热，赤芍、地榆、炒槐花、小蓟、荆芥炭、防风等凉血通络，茅根、茜草止血不留瘀。湿、热祛除后仍有腰痛，此时辨证以瘀、虚为主，故改活血化瘀通络、凉血益气育阴之剂巩固，上方去柴胡、黄芩、川楝子，以丹参、赤芍、大黄活血化瘀，加旱莲草、女贞子益气养阴、补益脾肾，丝瓜络、桑枝等祛风通络，继续投以地榆、小蓟、茅根、茜草等活血凉血止血。分清主次，方随证变，疗效迅捷。