基于中医经典理论探讨新冠肺炎防治思路

唐 农

（广西中医药大学，广西 南宁 530200）

2019年12月以来，我国湖北省武汉市陆续发现了多例不明原因肺炎病例，并逐渐蔓延至我国其他地区及境外，引起了国家高度重视和国际社会的密切关注。我国学者鉴定本病是由一种新型冠状病毒（2019 novel corona virus，2019-nCoV）引起的，目前研究显示与蝙蝠SARA样冠状病毒同源性达85%以上［1］。国家卫健委将新型冠状病毒感染的肺炎命名为“新型冠状病毒肺炎”（corona virus disease 2019，COVID-19），简称“新冠肺炎”［2］。新冠肺炎有三个显著特点：一是发病迅速，传播很快，传染性极强；二是临床都是以发热、干咳、气喘、乏力为主要表现，且有可能病势发展快，传变猛，从开始仅仅是发热、干咳，或仅有一些胃肠道的症状，旋即快速出现高烧、暴喘，甚或进入呼吸衰竭重症期；三是发病季节主要在己亥年大雪、冬至后，延及庚子年春季。

中医没有“新冠肺炎”病名，本病应属中医“疫病”范畴，是指感受疫疠之邪而引起的具有传染性并能造成流行的一类疾病，又称瘟疫。中医经典著作《黄帝内经》《伤寒论》及《温疫论》等都给我们留下了宝贵的疫病防治理论，为我们临床防治疫病提供了非常重要的借鉴和启迪。中医药在数千年与疫病的斗争中，创立了独具特色和优势的理论和方法，为保证中华民族的健康和昌盛作出了突出贡献［3］。因此，笔者从中医经典理论出发，借鉴现代医学理论，从以下几个方面探讨“新冠肺炎”这一“疫病”相应的防治思路，以供同道参考。

1 中医对疫病的总体认识

在中医经典文献中，“疫”与“瘟”相同，无论男女老少，均能相互传染，具有流行性和强烈传染性，所患病状相似。最早记载疫病的中医经典著作是《黄帝内经》，在《素问·刺法论》就载有“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”“避其毒气，天牝从来”。天牝为何？即鼻子，说明疫病是经由呼吸道传播的传染病。吴又可在《温疫论》说得更为透彻：“疫气盛行，所患者重，最能传染”［4］40。《难经正义》则道“疫者……遍相传染者是也”［5］。中医经典所言之“疫”，是指自然界疫疠之气，就是现代医学所说的传染病，而此次以湖北省武汉市为中心爆发的新型冠状病毒肺炎，与中医经典所述的“疫病”具有高度一致性，其传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源，主要经呼吸道飞沫和接触传播，在相对封闭的环境中暴露于高浓度气溶胶情况下也存在经气溶胶传播可能，同时二便对环境污染造成气溶胶或接触传播也需注意［1］。

2 关于疫病的病因病性

2.1 直接病因是疫戾之气 对于疫病的致病因，中医认为疫戾之气是导致疫病发生的直接病因，与季节气候变化和自然环境关系密切。《素问·阴阳应象大论》曰：“喜怒不节，寒暑过度，生乃不固。故重阴必阳，重阳必阴。故曰冬伤于寒，春必病温。”王叔和在《伤寒例》中说：“是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。”《难经正义》认为“疫者……乃天地沴厉（疠）之气”［5］。温病大家吴又可在其所著《温疫论》中说得更为透彻：“疫者感天行之疠气……此气之来，无论老少强弱，触之者即病”［4］1，“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”［4］自叙。吴又可总结其毕生的治疫经验，提出“疠气”致病学说，指出疫病的病因是疫戾之气，具有强烈的传染性、流行性和临床表现相似性，明确疫病的病因并非是风、寒、暑、湿等六气所感，而是自然界里一种特殊的致病物质——“戾气”“疠气”等直接致病原的存在，这个观点较接近于现代传染病学致病微生物的观点，符合这次“新冠肺炎”发病的致病因之一。清代吴鞠通在《温病条辨》中就说到“疫者，疠气流行，多兼秽浊”，告诉我们疫病的致病因除了疫疠之气外，还有秽浊之气。

2.2 根本原因是正气不足 中医认为，外因要通过内因而起作用，正气不足是内因。《素问·本病论》曰：“人气不足，天气如虚，人神失守，神光聚，邪鬼干人，致有天亡。”《素问·刺法论》亦说：“不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气，天牝从来，复得其往，气出于脑，即不邪干。”明确指出疫疠发病需要具备四个基本条件：一是正气不足，二是岁运不及，三是神气失守，加之疫邪干犯，导致发病［6］。近代北京四大名医之一孔伯华以善治温病著名，主张治病必求其本，在论外感温热病因时强调:夫外感温热病者，必先赖于体内之郁热伏气，而后感之于天地疠气淫邪而成，是以内因之郁热伏气乃外感温热病发病之本也。

2.3 本次疫病的运气背景《素问·六元正纪大论》早有论述：“己亥之纪也……终之气，畏火司令，阳乃大化，蛰虫出见，流水不冰，地气大发，草乃生，人乃舒，其病温厉。”这里所讲的厥阴司天之年终之气，如果人们感到温暖舒服，那就是一个暖冬，结果“其病温厉”，就容易发生传染病。这次湖北“新冠肺炎”发病时间为己亥年之大雪、冬至后，庚子年春之初，依据《黄帝内经·素问》五运六气的规律，天干是己，甲己之年土运主之，大运是土运不足，脾胃比较弱；地支是亥，亥年是厥阴风木司天，厥阴风木之气也就是风气；上半年的天气是厥阴风木为主，下半年是少阳相火为主，属少阳相火之气在泉，在泉之气就是少阳相火。太阳寒水克少阳阳火，流水不冰，地气大发，天气应寒反暖，故温疫乃生。发病地点武汉的气候反常，“非其时而有其气”，当寒反暖，本应下雪之候却没下雪而是淫雨霏霏，潮湿。从这次发病的患者大多舌体偏胖大、齿痕明显、舌苔厚腻甚至腐苔，可见湿浊之气很重。因此，中国科学院院士仝小林认为：此次新型冠状病毒感染肺炎是由寒湿之疫邪引起，病性上属于阴病，是以寒湿伤阳为主线［7］。上述见解自有道理。依以上分析，本次疫病的发生内与脾土不足有关，此为正气不足；外与非时之热有关，此为乘虚邪气。所谓“两虚相得，乃客其形”。倘脾胃无寒湿而健运，热邪无郁滞得泄发，便不会形成寒湿郁热的格局。

因此，纵观近10多年来的SARS、甲型H1N1、H7N9及此次新冠肺炎之疫，都说明了正气不足是导致本病的根本原因。

3 新冠肺炎的病机分析

“谨守病机，各司其属”，这是中医辨证施治的基本原则，中医治疗离不开辨证，对于疫病的治疗也是要在准确辨证的前提下才能够精准施治。正确地认识此次新冠肺炎造成疫病所形成的基本病证本质又是准确辨证的前提。

3.1 此次肺疫早期的基本病证属性 新冠肺炎患者早期的主要临床特点为：①多伴发热：以发热为主要症状，但大多身热不扬，多不伴恶寒，无壮热或烦热，也有部分病例不发热；②干咳，痰少，咽喉不利；③乏力、倦怠突出；④多伴消化道症状，食欲差，甚至出现一些恶心、大便溏泻等消化道症状；⑤口干，口苦，不欲饮；⑥舌质多暗或边尖稍红，舌苔表现为厚腻［2］。脉证合参，审证求因，笔者认为本次新冠肺炎患者早期的基本病证属于寒湿闭郁脾肺，邪热内郁，治则当温散寒湿为主，兼以透热袪邪。

3.2 此次肺疫可能的病机变化 上述新冠肺炎患者早期的主要临床特点具有较明显的中医寒湿郁表或寒湿郁热的特点，所以这个肺疫发病初期与湿邪偏胜相关，或者说湿邪是本病症状形成的重要条件。治疗上采取温散寒湿，或兼清郁热，疗效自可期待，临床实践也证明如此。

但此肺疫若失治或误治，病情则是易化热化燥，传入阳明。肺为娇脏，与大肠相表里，燥热伤肺，伤津耗液，导致腑实不通，而腑实不通则愈加重肺气郁闭，形成恶性循环，且湿热互结演变为湿毒瘀热，进一步郁闭肺络及心包，出现高热、咳喘、呼吸困难等，这时中医治疗方向要迅速调整，在温散寒湿基础上，加大清热解毒力度，或以清热解毒通腑为主。

所以，一种极可能的情况是，在此肺疫初期大多数表现出的寒湿脉症，可能是过服苦寒药进一步伤了脾阳反映出来的；或是大量抗病毒药、抗生素药伴大量的液体输入严重损伤脾阳引起。此时倘若新冠病毒感染所表现出来的症状本身属于中医的寒湿性质，则失治误治无异于雪上加霜；但也有一种可能，新冠病毒的性质本来属于中医温热毒邪，却由于继发的失治误治，导致寒湿“冰伏”，热毒性质一时没有暴露出来，郁久后突然暴发，CT影像提示肺大量渗出，引发血氧骤降而呼吸困难，病情突然加重或危重，类似西医讲的“炎症风暴”，甚或导致多器官功能障碍综合征（MODS），危及生命。这状况很可能就是热毒外出无路而向内传变，移时郁火骤炽、化燥伤阴，导致湿毒瘀热内闭，热深厥深。经云“有胜必有复”，寒湿郁压久了，火热必会择时而复。

但不管是何种情况，中医治病的原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。只要精准地按照中医辨证施治的原则来治疗，仍然可以治好，此无庸置疑。中医治疗疫病总以祛邪为第一要义，如吴又可《温疫论》主张“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳”。但袪邪总要给邪有出路啊，故此肺疫在初期之寒湿证，便要燥湿散寒让肌表疏通使潜在的邪热有出路，还要把郁热向阳明经及肺实质发展之路给截断，这叫“一开一截”，这就是为什么要在温散寒湿的主药中加上葛根、黄芩、金银花、雷公藤等。如此肺疫阳明腑实之象已见端倪，便要及时给以通腑使邪热亦有出路可泄。如果明确温热毒邪是主要外邪，我们就要重视它温病范畴的传变规律；而如果通过密切观察，确实寒湿是主要外邪，温散寒湿便是主线，用药便要用力专宏。

4 新型冠状病毒肺炎的中医防治

4.1 本肺疫早、中期的一般用药 对于症状不典型患者，可予散寒化湿，稍佐清透郁热，基础方如下：桂枝尖15 g，苍术15 g，藿香15 g，白芷15 g，石菖蒲20 g，南山楂20 g，陈皮15 g，法半夏20 g，茯苓15 g，木蝴蝶15 g，炙甘草5 g，生姜30 g。如合并上呼吸道症状，如咽痒、咳嗽、气紧等，可予基础方去广藿香，酌加杏仁15 g、广紫菀15 g；如已出现新冠肺炎典型症状，如发热、恶寒、头痛身僵、口鼻有明显热气呼出、口渴或不渴等阳明证候，予基础方加葛根20 g、黄芩15 g，以解肌散热，使发烧症状尽快缓解，从而截断自身体内的病情演变。在此基础上还应斟酌病情病症，提前顾护肺脏功能，予疏导肺络。若咳嗽较重者，酌加疏肺化痰、宽胸降气药，如杏仁15 g、苏子15 g、桔梗15 g、紫菀15 g、瓜蒌壳15 g、炙百部15 g、黄芩15 g等；若痰黄稠者，酌加清热化燥药，如浙贝母15 g、竹茹20 g、芦根30 g、北沙参30 g等；若咳喘甚，CT影像提示肺渗出明显的，酌加清热泻肺药，如金银花30 g、葶苈子15 g、雷公藤15 g（先煎）等；出现壮热等热毒壅盛证候者，可施予白虎汤加全瓜蒌15 g、葶苈子15 g、雷公藤15 g，兼加疏导肺络之品。若患者出现疫毒闭肺、内闭外脱等重症或者危重症，可参考国家卫生健康委员会、国家中药管理局联合下发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》，此不赘述。

4.2 预防措施 在新冠肺炎的治疗实践中，我们应充分发挥中医“治未病”思想，采取积极有效的干预措施。

4.2.1 生活调摄（1）膳食平衡，清淡饮食。勤喝水，可服用清咽利喉类茶，保持咽喉部清洁。避免食用煎烤、香炸、辛辣、油腻、冰凉、生冷等食物。（2）防寒保暖，劳逸结合。避免过度劳累，注意室内通风换气。少出门、戴口罩、勤洗手。避免去人群聚集、空气污浊的场所。（3）心情平和，适当运动。理性认识、积极应对，保持情绪稳定。适当做一些强身健体的运动，如八段锦、太极拳等。（4）未病先防，重点防护。对患有呼吸系统疾病、心脑血管疾病、糖尿病等慢性基础性疾病的人群加强健康管理、自身调护。（5）因人而异，特色预防。针对不同体质可分别选择艾灸、佩戴防病香囊驱邪避秽，或中药食疗等方法。

4.2.2 中药调摄（1）一般健康人群。推荐方药如下：苍术10 g，苏叶10 g，藿香10 g，陈皮10 g，葛根10 g，金银花10 g，生姜15 g。7～14剂，水煎服，每日1剂。（2）医学观察期人员。此期人员出现乏力伴有肠胃不适者，推荐方药如下：桂枝12 g，苍术12 g，藿香12 g，石菖蒲12 g，南山楂15 g，陈皮9 g，法半夏12 g，茯苓12 g，葛根12 g，金银花12 g，炙甘草5 g，生姜30 g。7～14剂，水煎服，每日1剂。（3）小儿人群。小儿体质常为“脾常不足”，故预防用药应注意顾护脾胃、益气健运，推荐方药如下：苏叶6 g，白术6 g，陈皮6 g，葛根9 g，炒麦芽9 g，南山楂9 g，金银花3 g，生姜6 g。7～14剂，水煎服，每日1剂，亦可代茶饮。

5 结 语

中医学将传染病称为疫病，不仅在两千多年前就有清晰的认识，还记载有具体的预防用药，如《素问·刺法论》记有“小金丹……服十粒，无疫干也”。更重要的是，对于疫病的形成，中医一直有着自己正确的疫病观，即中医对疫病的认识与治疗，不仅仅是针对具体的致病原，还要考虑人体内环境形成的易感性，此即《灵枢·百病始生》说的“两虚相得，乃客其形”。斯“两虚”，一是指人体内环境的某种易感性或曰助病性，一是指外在的病邪，即“虚邪贼风”。内外因素相合为患，便表现出人体阴阳偏胜偏衰的脉证，而中医就是根据这个脉证进行判断，然后对体内阴阳进行调整，阴阳调和后，人机的自愈机制就会启动，疾病就会得到有效控制进而康复，这就是中医治病的奥秘即辨证施治的本质，《伤寒论》明确指出“阴阳自和者，病必自愈”，意义十分深刻。因此，如果我们单纯地、孤立地拿中药抗病毒的药理作用强不强来判断中医防治新冠肺炎的效果好不好，避而不谈人体内环境形成的易感性，是不得要领的。此次新冠肺炎所对应的疫病，其“两虚”便是脾土不足与非时疫气，病证的本质即为寒湿郁热。因此，本肺疫的治疗，必需将祛湿透邪、健脾宣肺贯穿始终，紧紧扣住病发早期以温散寒湿让郁热有出路，并积极阻断郁热向阳明经与肺实质发展的通路这个要点。由于人个体的体质有异，健康基础不同，如《灵枢·寿夭刚柔篇》所曰“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”，患者的症状表现必有差别。但只要我们按照“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，辨病与辨证相结合，疗效就一定能够期待。

（鸣谢：特别感谢成都中医药大学卢崇汉教授对本文中“新冠肺炎的中医防治”部分给予了具体指导！）