自拟前胡汤治疗咳喘肺热喘嗽证探析

2020-03-04李文韬颜延凤

广西中医药 2020年1期

李文韬，颜延凤

（1.南京中医药大学，江苏南京 210023；

2.南京中医药大学附属南京市中西医结合医院，江苏南京 210014）

自拟前胡汤首载于《郑桥医案选》，取自《温病条辨》中的杏苏散和桑菊饮，全方组方精妙，配伍严密，主治肺热喘嗽证，既能清热化痰，又能止咳平喘，临证效果显著。张景岳曰：“咳证虽多，无非肺病。”无论肺脏本身受外邪侵袭或他脏累及肺脏而致的肺热喘嗽证，自拟前胡汤均可治之。现将自拟前胡汤治疗肺热喘嗽证的临证思路探讨如下。

1 病因病机

肺热喘嗽证发生的原因，主要有外因和内因两大类。外因责之于外感六淫，以风邪为主，或由他病传变而来；内因责之于痰饮。

外因责之于外感六淫，六淫邪气侵袭，可致肺脏宣发肃降失司。六淫之中，风为百病之长，四时均有，风性善行数动，其余诸邪多随风气侵袭皮毛，侵犯人体。结合《景岳全书》“六气皆令人咳，风寒为主”可知，外感致病，以风寒之邪较为多见。风邪侵袭人体，从口鼻皮毛而入，而肺在体合皮，其华在毛，开窍为鼻，故肺脏为风邪首先侵袭之脏器。《丹溪心法附余》云“世人徒知肺主皮毛，外感风寒为寒，殊不知传里郁久变为热也”，风寒之邪，侵袭肺卫，初期失治，或素体虚弱，致邪气入里，郁久而化热。风为阳邪，其性轻扬、向上、生发，易袭阳位；热亦为阳邪，其性燔灼趋上，风热之邪经口鼻皮毛侵袭肺卫。

内因责之于痰饮。痰饮产生的病因繁多，但总与水津运化及气化失常有关，而水津的运化和气化离不开多脏腑的协同作用。《素问》有言：“饮归于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”“三焦者，决渎之官，水道出焉”“肾主津液”“肝主疏泄”。可见肺之宣发肃降、脾之运化转输、肝之条达疏泄、肾与膀胱之气化蒸腾、胃之腐熟受纳、三焦之决渎通利共同构建了水津流注全身的过程。其中又以肺、脾、肾之功能最为重要，任一脏腑功能失司，皆可影响水津的输布、排泄，而致水津停留，聚生痰饮，痰浊犯肺，而致咳喘。

肺热喘嗽证在临床中多为外感内伤相互夹杂为病，每于季节交替时刻，机体卫外不固，风热之邪，经口鼻皮毛侵袭肺卫，或外感风寒邪气入里郁而化热所致，热邪蕴肺，灼津成痰，热邪痰火阻塞气道，阻碍肺气出入，肺失肃降之职，故而出现发热、咳嗽、气喘等症。

2 组方配伍

自拟前胡汤由前胡、杏仁、桑叶、知母、麦冬、黄芩、金银花、生甘草组成。方中前胡味苦辛，性微寒，归肺经，《本草逢原》言：“前胡其功长于下气，故能治痰热喘嗽，痞膈诸痰，气下则火降，痰亦降矣，为痰气之要药。”本方用前胡为君，功专下气，气下则火痰皆消，因气有余便是火，火则生痰。前胡除肺中实热，治痰热哮喘咳嗽。杏仁味甘苦，性微温，有小毒，入肺与大肠二经，叶天士《临证指南医案》有言“气分阻闭，当治肺经”，肺主气，肺气不通则咳逆上气，肺不通调则痰热壅肺而咳喘，杏仁苦降，泻肺气之逆，而平喘咳。故用之与前胡相合，取其清肺降气、化痰止咳之用。桑叶味甘、苦，性寒，入手足阳明经，能凉血、清胃与大肠之热，因肺与大肠相表里，以助肺气肃降。黄芩，味苦平，入手太阴肺经，泻肺经气分之火，《本草从新》记载：“泻肺火，利胸中气，治上焦之风热湿热。”金银花味甘，性寒，归肺、心、胃经，清热解毒，取其辛凉达肺经之表，清肺与膈中之热，领邪出卫。热邪易耗气伤阴，吴鞠通曰“盖热病未有不耗阴者”，故当滋阴润肺以补虚。方中知母味苦、甘、性寒，《本草求真》言“专入肺，兼入肾”，乃滋阴济水之要药也；麦冬味甘，性微苦寒，滋养肺胃，清降虚火；前两药合用，增液滋阴，则无阴伤之弊；生甘草泄火调中。上述诸药配伍，清润并举，宣降合用，共奏清热化痰、开宣肺气、降逆止咳之功。

3 典型病例

病例1患者，女，36岁，2018年5月15日初诊。主诉：咳嗽喘息4个月余。患者4个月前，情绪不畅，受凉后感咳嗽喘息，于外院就诊，经西医诊断为支气管哮喘，予氨茶碱片口服及复方异丙托溴铵雾化吸入等常规治疗后稍有好转，但仍有咳嗽咳痰，1周前因过度劳累，咳嗽加重，痰量增多，自服止咳药（具体不详）后症状未见好转，遂至南京中医药大学附属南京市中西医结合医院门诊就诊，刻下：咳嗽喘息，咯痰不爽，色黄黏稠，咽中痰鸣，呼吸困难，伴胸闷胸痛，面红唇赤，口渴心烦，无痰中带血，无恶寒发热，食纳一般，夜寐尚可，大便干结，小便短黄。患者既往体健，否认“冠心病、糖尿病、高血压”等慢性病病史。查体：神清，精神尚可，语声正常，咽红，扁桃体不大，两肺听诊呼吸音粗，两肺可闻及少许哮鸣音，舌质红，苔黄腻，脉滑数有力。查血常规：WBC 8.52×109/L，C反应蛋白（CRP）5mg/L；胸部正侧位片显示：双肺纹理增多。辨证属痰火犯肺，痰浊阻塞肺窍，肺失肃降，气道不利而致喘嗽，治以清热化痰，宣肺利气，方选自拟前胡汤加味。药用：前胡12 g，杏仁9 g，黄芩9 g，桑叶12 g，麦冬9 g，知母12 g，金银花15 g，枇杷叶12 g，款冬花9 g，桔梗9 g，甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚各服1次，忌食腥辣之物。1周后复诊，脉滑由数转缓，黄腻苔退大半，咯痰爽，色微黄不稠，胸闷胸痛症状好转，呼吸困难减轻，哮喘症状消失，大便变软，小便基本正常，此系痰火散，气道利，仍用前方去款冬花，加天花粉10 g，7剂。半月后随访，诉诸症皆消未再复发。

按：哮喘之名由朱丹溪首创，阐明病机“专主于痰”，主要在于痰气交阻，闭塞气道，肺失肃降之职。正如《三因极一病证方论》所言：“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因。”七情是导致疾病的重要原因之一。患者气郁后感外邪而发病，根据“五志劳烦，皆属于火”之说，该患者为七情郁结化火，热邪灼津成痰犯肺，痰阻肺窍，肺失肃降，气道不宣，肺气上逆，而致咳嗽喘息，咽中痰鸣，呼吸困难，胸闷胸痛。心烦口渴乃痰火郁蒸，热灼津液，津液不能上输于心胸而致。舌红，苔黄腻，脉滑数，均为痰火壅盛之征。《内经》曰“热者寒之”，治疗上采用自拟前胡汤苦寒微辛甘之品，清热化痰，佐以桔梗载药上浮，直达肺叶，桔梗的功用正如李中梓在《本草通玄》中所言“引诸药至至高之分，为舟楫之剂”；款冬花消痰除烦，泻热润肺，止咳逆上气喘满；枇杷叶泻肺降火；甘草泻火调中。连服7剂后痰消火散，哮喘止。前方去款冬花，加天花粉，取其酸甘微苦寒之力，生津润肺，复被痰火灼伤之肺阴，连服7剂，正气得复，邪气尽散，诸症皆安。

病例2患者，女，56岁，2018年11月17日初诊。主诉：反复咳嗽喘息3个月余。患者3个月前无明显诱因下感咳嗽喘息，胸闷，咯痰困难，食欲不振。近来咳嗽喘息症状逐渐加重，遂至南京中医药大学附属南京市中西医结合医院门诊就诊，刻下：咳嗽喘息，咯痰困难，呼吸不畅，不能平卧，依枕而坐，夜不能寐，午后发热，两颧潮红，温度未测，感胸闷痛，不思饮食，大便干燥，小便色黄。患者既往体健，否认冠心病、高血压、糖尿病等慢性病病史。查体：体质消瘦，形容憔悴，表情苦闷，语声烦躁，口呼臭气，胸廓饱满，口唇绛红，舌尖紫红，苔白厚腻，脉滑数有力。查血常规：WBC 9.28×109/L，CRP 18mg/L。辨证为湿邪蕴久不化，留滞胸膈，湿痰交结，闭塞肺窍。治以清热化痰，祛湿逐水。方选自拟前胡汤加减：前胡12 g，杏仁9 g，桑叶12 g，瓜蒌30 g，葶苈子12 g，枇杷叶12 g，桔梗9 g，橘红9 g，木通9 g，茯苓12 g，大黄9 g，金银花30 g，甘草3 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚各服1次，忌食辛辣之物。1周后复诊，前方服7剂后，诸症悉减，能平卧，喘咳症状较前减半，大便通畅，小便由黄转清，夜寐安，脉由数转缓，仍用前方去木通、葶苈子、大黄，加川贝母9 g治疗。半月后随访，诉各症状皆消未再复发。

按：患者年老体虚，兼之久病，肝气失疏，脾脏运化水湿不利，湿邪上犯胸膈，湿邪蕴肺郁久化热，热邪灼津成痰，灼伤肺络。湿热痰邪阻塞肺窍而致咳嗽喘息；肺主气，司呼吸，肺气不通则呼吸不畅；脾运不健，中焦湿滞，内生痰饮，湿痰之邪停滞于胸膈，故不能平卧。方选自拟前胡汤加减，前胡、桑叶、杏仁清肺热，肃降肺气；葶苈子苦寒，泻肺逐水；重用金银花清热解毒，清解胸肺之热，领邪出卫；瓜蒌性甘寒，补肺润下，清热化痰，涤荡胸中痰热；枇杷叶、橘红化痰理气止咳；桔梗取其“舟楫之剂”之意，载药上行于肺，亦可理气化痰；大黄苦寒泻下，肺与大肠相表里，泻下通便以助肺肃降之力；木通、茯苓利小便，通调水道，余邪可有出路；甘草泻火调中。连服7剂后湿痰化，肺气宣，前方去木通、葶苈子、大黄，加川贝母，取其润肺消痰之力，清除残留湿痰之邪，再服7剂，诸邪皆散，正气得复，痰饮壅滞可除，病自痊愈。