针药结合培土生金法治疗卒中相关性肺炎虚证探析

张佳翔，刘 悦

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广东省第二中医院，广东 广州 510095）

卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）即原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，发病率为7%～54%，是卒中患者死亡的重要危险因素之一。SAP除卒中症状外，多以发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等为主要表现，临床多予抗感染、化痰、改善氧供等治疗。但此类患者常合并心肺功能及免疫力低下、意识障碍等危险因素，导致SAP反复发作或加重，如长期使用抗菌药物又易继发多重耐药、菌群失调等问题［1-2］。而在基础治疗的前提下应用中医药、针灸等手段，可在一定程度上避免并发症、提高临床疗效。张仲景“培土生金法”是基于中医五行生克理论提出的肺脾同治观念，在治疗以虚证为主的肺系疾病疗效甚佳，临床应用广泛。目前已有文献报道培土生金法治疗SAP疗效可观，但基于培土生金原理将针药结合治疗SAP甚少。笔者试将其中医原理探析一二，与各同道商榷，以期更好地应用于临床。

1 SAP的中医认识

中医学并无SAP的病名。中医学中，卒中又称“中风”；肺炎类似“咳嗽病”，可兼夹“喘证”，故SAP较符合中风后的咳嗽病。《金匮翼》言：“虽五脏各有中风之症，然风在他脏，则又显他脏之证矣。”中风病乃因素体虚弱、风邪内侵，客于经络则发为肢体偏枯等症；入脏腑则引发气血逆乱，如邪中肺脏可有咳嗽咳痰等症。《备急千金要方》：“凡风多从背五脏俞入。诸脏受病，肺病最急。”风邪从背部足太阳五脏俞穴乘虚而入，肺脏受邪，宣肃失司，气机失调，继而影响五脏。故治疗中风病可从肺入手；肺脾相生，培土生金是治法之要。

SAP中医治疗包括中风病及咳嗽病。中风病根据急性期、恢复期和后遗症期进行分期论治［4］，咳嗽病根据外感内伤辨证论治。据《中医临床诊疗术语证候部分》肺系和脏腑兼证类及余学庆等［3-5］建立的SAP证候标准，SAP证型可划分为实证和虚证。虚证包括肺脾气虚和气阴两虚。肺脾气虚证多见咳嗽声低、气促喘息、痰白清稀、食少腹胀、便溏、舌淡苔白滑、脉弱；气阴两虚证多有低热、干咳少痰、神疲乏力、自汗盗汗、舌红少苔、脉细或细数。

病久患者体质因实致虚；如热退或低热仍继续使用抗生素，则正气易损，阳气内郁不发，久之形成阴虚内热、正虚寒郁等体质。因此，在SAP虚证治疗中慎用抗生素，结合中医辨证，以培土生金、扶正祛邪为治则，可规避因抗生素使用“过犹不及”所致阴阳失调、正气虚损等后果［6-8］。

2 培土生金理论渊源

2.1 相关经络“培土生金法”源于中医五行学说，其理论雏形始见于《黄帝内经》。《灵枢·经脉》：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”“脾足太阴之脉……上膈，挟咽。”“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺……”从经络角度阐述肺脾相关。肺经起源于脾胃中焦，而脾经、胃络又与肺、膈、咽喉相互联络贯通。《素问·示从容论》：“夫伤肺者，脾气不守，胃气不清，经气不为使。”指出肺气虚损需责之脾胃经气不和。且肺脾同属太阴经、同气相求，太阴阳明互为表里，故肺脾与胃、大肠可同治，此为培土生金法涉及的脏腑。

2.2 生理病理《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”脾胃与肺对人体水液代谢起重要作用：脾胃摄入食物后转化为水谷精微，脾主运化，将精微上输肺脏，肺主通调，清肃水液经三焦流注于膀胱，完成水液输布。脾胃乃后天之本，一旦脾胃气虚运化失司，气血津液生化乏源、水谷精微无以上承，肺失所养，久之肺气虚衰；而肺脾母子相生，一旦肺气亏虚、子盗母气，则土气衰微，水湿不化，上干肺脏，又反加重金气宣肃失畅，可能出现浮肿、气喘、痰多等本虚标实之症。《血证论·阴阳水火气血论》：“津液足，则胃上输肺，肺得润养，津液又随之而下，如雨露之降。”肺与脾胃共司津液和精微输布，且肺需要脾胃输布精微来滋养，否则“肺为娇脏”，一旦津液失常，则易伤津化燥。

2.3 营卫与气机《灵枢·营卫生会》：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫……营出于中焦……泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血……卫出于上焦，上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中。”人体营卫之气源于水谷，食入脾胃后，其精微部分化为营气，属阴，行于脉中；其剽疾滑利者为卫气，出自肺脏，主阳，守一身之表。营卫运行全身，周而复始，密不可分。肺主气，司呼吸；脾主运化。肺将吸入的清气与脾转化水谷而成的精微相合，形成宗气，此乃后天之气，积存于胸中成为“气海”，上出息道则利咽喉肺脏，下输心脉以行血，循三焦而下灌丹田。

2.4 五行相关《诸病源候论·痢病诸候》：“水气入胃，肠虚则泄。大肠金也，脾土也，金土母子也。脾候身之肌肉，性本克消水谷也。脾弱肠虚，金土气衰，母子俱病，不复相扶，不能克水，致水气流溢，浸渍肌肉，故变肿也。”脾虚则肠不实，大肠与肺互为表里，亦属金，土弱则金不生，子母同病，水谷不消、水液周流，故见泄痢、水肿。

综上所述，肺与脾胃、大肠既有经气相互贯通、互为表里，且肺脾乃子母相生关系，在营卫运行与津液输布等生理功能方面亦密不可分。SAP系属肺病，就其虚证而言，治肺的同时扶脾气、益胃气，肺与大肠同治，均是治则要点。

3 培土生金法治疗SAP

3.1 培土生金 方剂《石室秘录》：“治肺之法……当转以脾，脾气有养，则土自生金。”《黄帝素问宣明论方·痰饮门》：“嗽皆因内伤脾胃，外感风邪。”金土相生，无论外感内伤，肺气宣肃失常，仅治疗肺脏是不够的，需兼顾脾胃；若论疾病之虚实，当虚则补其母、实则泻其子。如临床SAP患者因长期卧床，常有咳气上逆兼大便不通等症，根据“肺主皮毛司开阖”及“肺与大肠相表里”的理论，宣畅肺气同时运脾行气、清肃大肠，大便亦解，此为“提壶揭盖”。而长期使用抗生素之后，虽感染得到控制，但患者肺中虚冷、久咳不解，抑或痰结于内而难咳出，乃子病及母，脾胃必虚，故补肺止咳同时兼顾脾胃，佐以少许养阴之药，以阴中求阳，母旺则子不虚，肺主皮毛开阖如常，可明显缓解反复外感、咳嗽等拖延之症。临证方剂多分为甘平、甘凉、甘温培土生金方［9］。肺脾气虚证宜用甘平培土生金法，多以四君子汤为底化裁；气阴两虚者宜用甘凉培土生金方，如麦门冬汤、清燥救肺汤、人参五味子汤等；肺脾虚寒者可用甘温培土生金法，如黄芪建中汤和补中益气汤。

3.2 针刺培土生金法 目前临床针刺培土生金法治疗肺系疾病缓解期、虚证，选穴主要依赖穴位主治。杨平等［10］选取足三里、定喘等穴作为针刺培土生金处方，配合肺康复训练治疗COPD缓解期患者疗效佳（P＜0.01）。目前文献报道针灸治疗SAP多从改善吞咽功能入手，如徐素琴等［11-12］以针刺风府、廉泉等开窍通关的穴位配合康复训练等治疗SAP。笔者认为，针刺培土生金法治疗SAP虚证，乃遵从中医“治病求本”原则，依据张仲景“培土生金”理论，从肺脾相生角度切入，治肺先治脾、扶土并养金气。选穴需兼顾经络和五输穴的补泻搭配。根据本经及它经“补母泻子”理论，以脾经、肺经为主治经络；《难经·六十八难》：“输主体重节痛，经主喘咳寒热。”《灵枢·顺气一日分为四时》：“病时间时甚者，取之输；病变于音者，取之经。”《灵枢·九针十二原》：“五脏有疾，当取之十二原。”输穴在阴经中属土，经穴在阴经中属金，且经穴本具有调治咳喘、寒热兼夹病候之功，太渊、太白二穴又属肺脾二经原穴，可治咳嗽、气喘、痰饮等疾患，故选择肺脾二经的输穴（同时亦为本经原穴）及经穴行补泻针法，可起到培土生金、扶正祛邪之功。虚证当补土以强振母气、补金以益肺固表，故针刺肺脾二经的输穴太白穴、太渊穴（属土），经穴商丘穴、经渠穴（属金）并行补法；如同时存在其它脏腑虚实夹杂之候，当根据五行生克原则辨证补泻。

4 医案举隅

患者，男，57岁，反复发热咳嗽2个月余。既往蛛网膜下腔出血病史3个月余。患者入院时神志清，高热寒战，最高体温40℃，咳甚，痰黄质黏、量中等难咳，口苦纳差，大便3日未解，舌红苔少，脉弦数。痰培养：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌；WBC：14.05×109/L；NE（%）：0.774；CRP：114.05mg/L。西医予静滴万古霉素联合头孢噻肟钠舒巴坦钠抗感染，辅以物理降温、补液等对症治疗；中医以清热涤痰、通腑泄热为法，拟大柴胡汤加减：柴胡9 g，黄芩9 g，赤芍10 g，枳壳6 g，法半夏9 g，大黄6 g，知母10 g，地骨皮10 g，生地黄10 g，玄参10 g，麦冬10 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣10 g。7天后热峰下降，体温波动在37.3～37.7℃，复查WBC：11.2×109/L；NE（%）：0.888；CRP：167.05mg/L。症见神倦寡言，面白，四肢倦怠，咳嗽少痰，咯痰不爽，痰色白，质黏，食少纳差，大便干结，舌红苔少，左脉弦细，右脉沉弱。考虑热势已退，前期已予抗生素抗感染，中药已予通腑泄热涤痰，目前证候提示气阴两虚，故暂停抗生素，方药改为麦门冬汤合四君子汤加减，针灸处方以上文培土生金方为基础随证加减。方剂：麦冬30 g，法半夏5 g，陈皮5 g，太子参10 g，大枣10 g，炙甘草9 g，白术10 g，茯苓10 g，玄参10 g，生地黄10 g，酒大黄5 g。第10天，患者热退神清，无咳嗽咳痰，大便已解，舌暗红苔少，脉弦；复查WBC：9.53×109/L；NE（%）：0.675；CRP：27.83mg/L。

按：方中麦冬、太子参、大枣、玄参、生地黄益气养阴、清润肺腑，既防抗菌药物攻伐正气，又顾护津液防高热劫阴；且玄参、生地黄、麦冬、酒大黄又寓增液承气之意，水行载舟，大便通下，余热亦清；法半夏、陈皮与四君子培土生金、益气化痰，以太子参易党参寄平补、少佐扶正之意，以防邪热得助反升。配合毫针针刺太白、太渊、商丘、经渠、足三里、四关、百会、神庭等穴，除开四关外，其余穴位行捻转补法。其中太白、太渊、商丘、经渠、足三里培土生金，百会、神庭开窍醒神，扶正祛邪，开四关调和中风后气血逆乱之机。针药并用，共奏培土生金、疏经通络、扶正祛邪、开窍醒神之功。

5 小结

SAP是临床常见卒中后遗症，在中医学属于中风后咳嗽病范畴。西医以抗感染、止咳化痰等治疗为主，但长期使用抗菌药物容易导致多重耐药、菌群失调等问题，就中医学角度而言，抗菌药物属于寒凉清热药，长期使用易伤正气，正所谓“杀敌一千，自损八百”；且SAP患者往往免疫力低下，甚至存在多种脏器疾患，如不及时治疗，感染会进一步加重甚或致死。因此，中医药的应用显得十分重要。越来越多文献显示，基于五行生克规律、由张仲景“培土生金法”发展而来的肺脾同治方药，如麦门冬汤、参苓白术散等，对SAP虚证疗效佳；笔者在此基础上结合古籍，将培土生金理念用于针刺治疗SAP虚证，疗效可观。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，肺脾本与呼吸系统疾患关系密切，针药结合培土生金法通过健脾益气、通调肺脏、阴中求阳、扶正固本，以祛邪外出，防止攻伐太过，既可改善患者免疫力、促进康复，且副作用少、耐受度高，对长期卧床、久病不愈、反复感染等一派虚象的SAP患者，具有改善愈后的优势［13］。