朱启勇教授辨治感染后咳嗽的经验

朱梦月，苏克雷，刘 茜，刘兴慈，张业清

（1.南京中医药大学第三临床医学院，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京 210028）

感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）是指急性呼吸道感染症状控制以后，遗留咳嗽迁延不愈，通常3～8周，甚至病程更长。咳嗽特点以刺激性干咳或咯少量白色黏液痰为主，常伴有咽痒不适，在吸入冷空气后咳嗽加重［1］。朱启勇教授为第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，早年系统学习西医，然后在家学中传承创新，形成了自己的学术思想，真正做到学贯中西，主张辨病与辨证结合，并在临床上不断思辨，其擅长运用中医药治疗呼吸系统疾病，在江苏中医界独树一帜。朱教授善运用养阴祛风止咳法辨治感染后咳嗽，收获良效。本文将其辨治感染后咳嗽的经验介绍如下，以供同道参考。

1 风邪为PIC发病始动因素

感染后咳嗽患者常有上呼吸道感染病史，故又称“感冒后咳嗽”，多数医家将其归属于“外感咳嗽”范畴，据其吹风及遇冷空气等刺激加重，呈痉挛性、阵发性等特点，亦将其归属于“痉咳”“风咳”范畴。刘完素《河间六书·咳嗽》云：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳。”喻嘉言《医门法律》又言：“六气主病，风火热湿燥寒，皆能乘肺，皆足致咳。”在六淫之中，“风为阳邪，易袭阳位”，且“风为百病之长，易夹它邪致病”。以上皆说明外感六淫之气均可引起咳嗽，而“风为六淫之首”，肺又为娇脏，位于上焦阳位，故外感咳嗽常以风邪为先导侵袭肺系。

由于风邪为标，众多医家根据“风性善行而数变”“风性挛急”“无风不作痒”等风邪致病特点，力倡祛风止咳。朱教授认为，肺为娇脏，其“只受得本脏之正气，只受得脏腑之清气”，风邪侵袭，气道挛急，肺失宣宿，发为咳嗽。感染后咳嗽病程通常3～8周，属于亚急性咳嗽范畴，前期存在感染驱动因素，临床可见咳嗽、咯少许黄痰等表现。中医也认为，风为阳邪，轻扬开泻，易化热伤津，炼液为痰。故朱教授在使用祛风止咳药的同时，喜联合运用疏风散热之品，如白芷、板蓝根、贯众等，同时这些药物从现代药理来看，对病毒、支原体等非典型病原体引起的咳嗽有一定的治疗作用。对于咽痒即咳等气道高反应表现，酌情使用蝉蜕等虫类药，加强搜风止咳之力。肺喜润恶燥，其连气道、喉咙，风邪未尽，咽喉不利，则口干咽燥，朱教授临证常选用藏青果、木蝴蝶以利咽。临床实际中，感染后咳嗽病程亦可超过8周，咳嗽日久、缠绵不愈，耗气伤阴，此常为风邪挟燥，燥邪伤阴，阴伤更甚，则咳嗽更加迁延难愈，故需从养肺阴的角度来治疗感染后咳嗽以图其本。

2 肺阴亏耗为PIC发病之本

《素问·宣明五气论》云“肺为咳”，指出咳嗽的病位在肺。临床上，感染后咳嗽多发生于冬、春季节，与天气、时令关系密切，初期以上呼吸道感染为主要表现，根据其病程，将其归属于亚急性咳嗽范畴。明代张景岳将咳嗽分为外感和内伤，其在《景岳全书·咳嗽》曰：“咳嗽之要，止唯二证，一曰外感，一曰内伤；内伤之嗽必起于阴分，盖肺属燥金，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。”朱教授认为，感染后咳嗽虽由外感引起，但病程中常有肺阴亏耗表现，如持续性干咳，痰少难以咯出或无痰，甚至痰中夹有血丝，咽干咽痒，口干鼻燥，大便偏干，舌质偏红，少苔或无苔，脉细数或弦细。原因如下：①素体虚弱，肺气不足之人，容易遭受外感时邪，经肌表、口鼻入侵于肺，肺为娇脏，喜润恶燥，其不耐秋之燥邪，肃降无权；②情志不畅，肝火内生，伤津耗液，木火刑金，致肺热叶焦，失于清肃，气逆于上；③饮食失宜，脾胃虚弱，脾土不能生金，或中焦火盛，上灼肺阴，肺气失于润降。正如《症因脉治·气虚咳嗽》中云：“饮食劳倦，中气有损，脾伤则土不生金，肺伤则气怯喘嗽，此子母俱病，而成气虚咳嗽之症也。”总而言之，肺失宣肃，皆能引起咳嗽。

从病理演变角度来看，疾病初期多用清热解毒药，正气不虚者邪去正安。而平素肺气虚弱之人，在清泄之余，损伤肺之气阴，素体阴虚者则加重阴虚［2］。上文已提及，朱师认为，风邪为感染后咳嗽发病的始动因素，风为阳邪，为百病之长，多与燥邪相兼为患。风其性开泄，可胜湿伤津化燥，素体阴虚者，易招感风燥之邪；燥为秋令之气，又易与风邪杂合耗伤阴津，如此反复，久则邪气入络，津液亏虚而生内风，若再遇冷空气、异味刺激等外风刺激，则内外相交犯肺，导致咳嗽反复不止。此种咳嗽特点表现为咽痒即咳，呈痉挛性，咳甚伴气急，西医称之为“气道高反应”。中医治病讲究“治病求本”，为此，朱教授在临证治疗感染咳嗽时除了常规使用祛风止咳类药以外，还倡导加用养阴润肺去燥之品，以达扶正祛邪。

3 养阴祛风止咳法治疗PIC释义

感染后咳嗽的基本病因病机为肺阴亏耗，风邪侵袭。正气不足，无力祛邪外出，邪犯肺气，肺气上逆作咳。朱师治疗感染后咳嗽治法为养阴祛风，利咽止咳。基本处方为：南沙参、北沙参、天冬、麦冬、防风、乌梅、青果、木蝴蝶、诃子、蝉蜕、炙甘草。组方选药讲求符合肺的生理要求，适应肺的功能特点，顺其功而锐其性，随证化裁，灵活机动。

《景岳全书》指出“凡治劳损咳嗽，必当以壮水滋阴为主”，肺液阴伤，强调固护阴液的重要性［3］。南沙参、北沙参、天冬、麦冬为养阴润肺止咳基础用药。南沙参、北沙参皆为滋阴润肺、益气生津之佳品。《本草备要》言：“沙参治久嗽肺痿。”现代药理研究显示南沙参能祛痰、强心、抗真菌［4］，北沙参能镇咳、抗突变、调节免疫功能［5］。天冬味甘性寒，麦冬味甘性微寒，《张氏医通》以麦冬与天冬配伍为二冬膏，治肺燥气逆干咳。李东垣在《珍珠囊·补遗药性赋》指出麦冬能退虚火，补肺阴，润燥。西医认为感染后咳嗽为细菌、病毒、支原体、衣原体等非典型病原体感染所致，已有研究表明麦冬可抑制肺炎支原体［6-7］。

防风、乌梅为常用药对，防风为“风药中润剂”，散风而不伤阴，且有升清之性，如《医学启源》所言“泻肺实，散头目中滞气，除上焦风邪”；而乌梅味酸性敛，入肺经，敛肺止咳，并取其“酸甘化阴”之意，一方面可生津止渴，另一方面可防止辛散药发散太过，两药合用，散邪而无伤阴之弊，敛正而无羁邪之嫌。

蝉蜕、诃子为另一药对，蝉蜕气禀清虚，其性轻扬，祛风宣肺以止咳，不论外感、内伤咳嗽均可选用。同时，蝉蜕为虫类药，具有灵动走窜的特性，息风解痉之功，防风与蝉蜕一解外风，一搜内风，二药相合，内、外风皆能平。研究表明蝉蜕可降低平滑肌痉挛，降低气道高反应性［8］。为防肺气散逆过度，以诃子收敛肺气，同时可以养阴。《药品化义》云诃子“味苦而带酸涩，能降能收，兼得其善”。

费伯雄提出“清金保肺，必先甘凉养胃”“胃气和，则津液上行，而虚火自降”。朱教授治疗本病除选用归肺经的药物外，还从孟河医派汲取经验［9］，重视补养胃阴的重要性，在处方中加用木蝴蝶、青果。木蝴蝶，入肺、胃、肝三经，其质轻淡，以膜入药，疏肝不伤阴，养阴不郁滞，功用疏肝养肺和胃。青果性平，味甘、酸，归肺经、胃经，有清热、利咽、生津、解毒之功。炙甘草调和诸药。诸药同用，共达养阴清肺、祛风利咽、敛肺止咳之效。

4 验案举隅

患者，女，50岁。2019年4月5日就诊。主诉：咳嗽1个月。患者自诉2019年3月初受凉后出现鼻塞流涕，头痛、乏力，咳嗽，咯少许黄痰，无发热，在社区医院经头孢类药物静滴治疗后，感冒症状好转，但仍余有咳嗽，干咳无痰，白天夜间均作，疲劳后易咳，咽痒，痒即咳，口咽干燥，声音嘶哑，舌质淡红，苔薄白，脉细。查体：咽稍红，扁桃体无肿大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。辅助检查：血常规及胸片检查未见明显异常；肺通气功能正常，支气管舒张试验阴性。西医诊断考虑为“感染后咳嗽”，中医诊断为“咳嗽病”，辨证为“阴虚风咳”。治以养阴祛风止咳法，拟方：南沙参12 g，北沙参12 g，天冬12 g，麦冬12 g，防风10 g，乌梅10 g，青果10 g，诃子10 g，蝉蜕6 g，木蝴蝶3 g，炙甘草3 g。共3剂，每日1剂，煎药机煎成400m l，分早、晚2次温服，并嘱其忌食生冷、辛辣、刺激性食物。4月11日复诊，患者诉3剂药后咳嗽即明显减轻，予原方巩固1周。半月后电话随访示咳嗽已愈。

按：患者病发于感冒后，正气不足，感受风邪，又因使用抗生素，清热解毒之力过甚，正气耗伤，余邪未去，咳嗽月余不愈，肺阴亏耗，肺气失宣，肃降失职，上逆为咳。阴津不复，风邪不祛，故咳嗽缠绵反复难愈。喉为肺之门户，风邪袭肺，咽喉首当其冲，故咽痒，风邪夹燥，耗气伤津，故口干咽燥，治宜养阴祛风、利咽止咳。南沙参、北沙参清养肺阴；天冬、麦冬养阴润燥生津；防风祛风解表止咳；乌梅、诃子敛肺止咳，一散一收，散邪不伤正，敛阴不留邪；蝉蜕开宣肺窍、息风止咳，与防风相合，内、外风兼收；木蝴蝶、青果清热利咽；炙甘草调和诸药。诸药同用，共奏养阴润肺、祛风止咳之功，故收良效。