桂枝二越婢一汤治疗小儿外感发热机理浅析

杨振亚，冯智琼，农志飞

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

外感发热是儿科常见病、多发病，门诊或病房均常见，相当于西医之急性上呼吸道感染，是小儿发病率最高的疾病。在《伤寒论》中，医圣仲景阐明了外感热病可发汗和不可发汗的病因病机以及临床表现，告诫要严谨区分可发汗及不可发汗，尤于儿科临床中，面对稚阴稚阳之体，更应谨遵仲景之法。导师在儿科临床中治疗小儿外感发热常用不可发汗的小柴胡汤、柴胡桂枝汤及桂枝二越婢一汤，获得良好的效果。小柴胡汤、柴胡桂枝汤应用于小儿外感发热的治疗已取得共识，但桂枝二越 一汤应用于小儿外感热病的治疗并不多见，现笔者就其治疗小儿外感发热的机理做进一步的探析。

1 小儿外感发热之病因病机特点

小儿的生理特点在中医经典著作《黄帝内经》中就有记载，如《黄帝内经·灵枢·逆顺肥瘦第三十八》［1］407云“婴儿者，其肉脆，血少气弱”。后世医家对小儿的生理特点也有不少论述，如《颅囟经·脉法》曰“凡孩子三岁以下，呼之纯阳，元气未散”，高度总结了小儿体质特点为“纯阳之体”；宋·钱乙《小儿药证直诀》［2］将小儿生理病理特点概括为“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”；明·万全的《育婴家秘》中，继承和发扬了钱乙的学术思想，将小儿的生理特点概括为“肺脾肾常虚，心肝常有余”；清·吴鞠通《温病条辨·解儿难》［1］807更将小儿体质特点概括为“稚阳未充，稚阴未长”，病理特点是“易于感触，易于传变”，而用药特点是“稍呆则滞，稍重则伤”。由此可见小儿生长发育未成熟，脏腑功能未完善，因而脏腑柔嫩，不耐寒暑是其生理特点，加之寒暖不知自调，饮食不知自节，发病容易是其常态，传变迅速也难于避免。在当今时代，风扇、空调、冷饮盛行，致病因素正符合内经所谓“形寒饮冷则伤肺”，导致冬天则易感冬季本气之风寒而发病，夏天则易感风扇、空调、冷饮之风寒而为病，故风寒所致病者尤为多见。风寒之邪外袭肌表，卫阳被伤，温煦失司，故见恶寒；小儿发热初期可见四肢发冷，继而高热，若感于风邪为主，风伤卫阳，卫阳因抗邪而浮盛于外，故发热，风主疏泄，致营阴外泄而见汗出；若感于寒为主，则外寒束表，表闭阳郁，阳气不得宣泄而发热，往往发热较高。因而小儿发热的特点常易高达40℃。此时，若治病不求其本，而以退热为目的，滥用退热剂，常致孩子汗出过多而热不退，变生它证，遗留诸多后遗之症，如汗证、咳嗽、哮喘等。因此，小儿外感热病以外感风寒多见，并致表阳郁闭而高热，小儿的生理特点为肺脾肾常虚，故其肉脆、气弱血少为常态，病后发汗过多也可导致气弱血少，这就是常说的气营不足。因而外感风寒，表阳郁闭，气营不足便是小儿外感发热的病因病机特点。

2 小儿外感发热的治疗方法

小儿外感发热目前常分为风寒证、风热证、暑湿证及风温证等几种不同证型，治疗上常予中药内服、中药外洗、穴位贴敷、中药灌肠等治疗。风寒证常用荆防败毒散，风热证常用银翘散，暑湿证用新加香薷饮。本文结合现今的环境特点，认为小儿外感发热病因多为风寒，表阳郁闭、气营不足为其病机特点，治疗上在发汗与不发汗上尤应谨慎。而《伤寒论》的治疗方法则在发汗与不发汗、发汗的多少上论述，用药尤为精确。如用桂枝汤、麻黄汤、桂枝汤与麻黄汤的合方来调节发汗与不发汗，及发汗的多少。《伤寒论》［1］536-537第27条:“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”研读此条文，太阳病，发热恶寒，热多寒少，正是小儿外感发热时的表现。小儿发热，病初手足凉，流清涕，继而很快高热39～40℃，又因其气弱血少，脉常是微弱的，是稚阴稚阳之体，阳是弱小稚嫩的，故应不可随意发汗，宜桂枝二越婢一汤，以解肌祛风，调和营卫，散寒清热，其中三分之二的桂枝汤调和营卫，扶正祛邪；三分之一的越婢汤散表寒清郁热以祛邪。临床应用该方治疗小儿外感发热，尤宜平素气弱阳虚、营阴不足的小儿，汗出不多，但效果显著。

3 桂枝二越婢一汤的作用机理

桂枝二越婢一汤条文已经很明确地告诉我们，条文中所说的问题是太阳病，此病有这样的特点：发热恶寒，但热多寒少，脉是微弱的，此无阳也。对“无阳”的理解历来争议很多，有学者［3］认为是针对脉而言。而按照原文的连贯性，“无阳”二字跟在脉后，应该是对脉的进一步解析。《辨脉法第一》［4］第1条“问曰：脉有阴阳者，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也”，因此“无阳”，是指“脉微弱”的意思。在伤寒论的平脉法中，有多条对微、弱脉的论述，均指卫气虚，营阴不足。由此，可以理解为：此类患者患了太阳病，发热恶寒，热多寒少，本身体质是卫气虚、营阴不足，或者是病后汗、下、吐的不当治疗，导致或加重了患者的阳气虚弱，营阴不足。而小儿本身生理上的阳气弱，气虚血少，正对应了这一点，因此治疗上不可再发汗，宜用桂枝二越婢一汤。

桂枝二越婢一汤原方组成：桂枝、芍药、麻黄、甘草（炙）各十八铢（11.7 g），大枣4枚（擘），生姜一两二铢（16.9 g），石膏二十四铢（15.6 g，碎，绵裹）。方中麻黄、桂枝、生姜均辛温解表，三药同用，可达解表散寒，宣透郁遏之阳气。本方中麻桂用量不到一两，如此小剂量的麻黄、桂枝，目的不在于发汗，而在于宣通，再配伍石膏，既可清郁热，又以其寒凉之性制约麻、桂、姜之热使之不能发汗，从而仅起到宣通肺卫，清解郁热之效；芍药益阴和营，与桂枝同用有调和营卫之功，与石膏相合，则可清泄营卫郁热，养阴生津；炙甘草甘平，在此方中配伍桂枝、生姜、大枣既可辛甘化阳，又可调和诸药，与白芍、大枣相配尚可酸甘化阴；本方方药组成中生姜用量最大，方中麻黄、桂枝可助其引药出表，宣散风寒；与枣、草相合可助脾胃化生营卫之气，与石膏相合，制其寒凉之性以顾护脾胃。故本方诸药共奏宣散风寒、清解郁热、调和营卫之功，旨在扶正以祛邪，药量为麻桂诸剂中最小者，能透邪清热不伤正，用于小儿尤为适宜。全方以扶正祛邪为要，治从中焦脾胃入手，使在表的郁滞得以宣通，在里之郁热得以清解。因此桂枝二越婢一汤宣通不发汗，祛邪不伤正，是治疗卫气营阴不足、外感风寒、郁而化热之伤寒的代表方，属于“扶正解表”的方剂学典范。

4 结 语

外感风寒导致的发热是儿科的常见病，从小儿的生理特点，现今的环境气候特点足以说明这一点，结合小儿生理上的脏腑娇嫩，形气未充，气弱血少而肉脆的稚阴稚阳之体，其病机特点为表阳郁闭，气营不足，故治疗小儿外感发热不可滥用发汗法。《伤寒论》的第27条明确告诉了我们，此种情况可以应用桂枝二越婢一汤，从中焦脾胃入手，使在表的郁滞得以宣通，使风寒外泄，在里之郁热得以清解，使高热得退，并且扶助中焦之正气，使正胜邪退，防外邪深入。该方药量轻，安全，尤适用于小儿，是《伤寒论》中治疗小儿伤寒的有效方、常用方，值得儿科临床医师思考应用。