小青龙汤和射干麻黄汤治咳辨析

张 燕，赵 亮，钟锦煜

（湛江市第一中医医院，广东 湛江 524043）

小青龙汤和射干麻黄汤都是临床治咳的常用方，均出自汉张仲景的《伤寒杂病论》。此两方从功能主治到药物组成都有类似的地方，皆是用于外寒里饮的方剂，在使用时究竟有何区别？临床上又怎么灵活运用呢？本文旨在从原文解析、病位病机、药物组成、临证运用等几个方面来讨论两方之运用。

1 原文解析

小青龙汤《伤寒论》原文为“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。射干麻黄汤《金匮要略》原文为“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。两者条文中皆有一个“而”字，“而”字可以看做是“而且”，表示转折，也表示强调。表明“而”之后的症状才是主要症状，“而”前面的内容都是用来定义后面的主要症状的。因此“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳”的含义即是伤寒表不解同时心下有水气的这种类型的咳嗽。表不解故发热，心下有水气故干呕。光是伤寒表不解、心下有水气、干呕、发热不一定用小青龙汤，必须要有“咳”的症状才是“小青龙汤主之”，“主之”即一定要用小青龙汤。射干麻黄汤条文中“咳而上气”也一样，光是咳不一定要用射干麻黄汤，必须要有“上气”才可以，那么什么是上气呢？后面说了“喉中水鸡声”，这就是上气的表现，因此咳嗽、喉中水鸡声就一定要用射干麻黄汤，即“射干麻黄汤主之”。

2 病位病机

由以上条文可知小青龙汤表证比较明显，明确提出了“伤寒表不解”，且明确提出水气主要停在“心下”，心下即胃脘部［1］。胃有停饮，为表邪所激则变证百出。饮逆于上就干呕，寒饮射肺则咳或喘，饮阻津液代谢则口渴，饮邪下迫则利，饮阻食道则噎，饮停下焦则小便不利、少腹满。曹颖甫《经方实验录》中亦认为“小青龙汤证之病所虽似在肺，而其病源实属胃”，认为小青龙汤证的病理为“胃邪犯肺，加表寒以激之”［1］。射干麻黄汤证的重点是痰饮上冲，聚于咽喉。故而喉中可听见“水鸡声”，水鸡声即是上冲之气拍击痰饮而产生的。因此治以下气祛痰、止咳逆为主。

3 药物组成分析

小青龙汤药用麻黄、桂枝、白芍、甘草解表，干姜、细辛、半夏、五味子温中祛饮；射干麻黄汤药用麻黄解表，紫菀、款冬花、射干下气止咳，细辛、半夏、五味子、生姜、大枣温中祛饮。射干麻黄汤与小青龙汤主要药物区别在紫菀、款冬花、射干三药。《神农本草经》中对此三味药物的描述如下，紫菀：“味苦，温。主治咳逆上气，胸中寒热结气，去蛊毒、痿蹶，安五藏。”款冬花：“味辛，温。主治咳逆上气，善喘，喉痹，诸惊痫，寒热邪气。”射干：“味苦，平。主治咳逆上气，喉痹咽痛，不得消息，散结气，腹中邪逆，食饮大热。”可以看出这三味药的主要作用就是“主治咳逆上气”，与射干麻黄汤“咳而上气”相合；且款冬花、射干这两味药明确提出其作用部位在“喉”，与“喉中水鸡声”亦相合。

4 临证运用

临床上两方可在仔细辨证的基础上单独使用，只要辨证准确，常可达到“一剂知，三剂愈”的效果。然而临床病情常较复杂，如果两方证俱在则可合方运用。另外咳嗽如果合并有咽部异物感、咽痒等，亦可与半夏厚朴汤合用。在有内热的情况下可加石膏，意同大青龙汤中石膏运用，清阳明内热。内热通常表现为咳嗽伴有口干、口渴、小便黄、烦躁等。对于小儿，尤其三岁以下者，虽无明显热证，亦可稍加石膏。因小儿为纯阳之体，感邪易从热化，可加石膏以预防。

5 验案举隅

患者，男，4岁4个月，2017年5月11日初诊。主诉咳嗽2天。父母代诉前日受凉后咳嗽，咳嗽以夜间为主，咳嗽时喉咙有痰鸣，发热，恶寒，无汗，体温37.5～38.5℃，稍微鼻塞，偶流清涕，纳稍差，二便可，问患儿是否有口干口苦及咽痛时患儿摇头，舌质淡红，苔白，脉浮细数。方选小青龙汤合射干麻黄汤加减如下：麻黄10 g，桂枝10 g，细辛5 g，法半夏15 g，炙甘草10 g，五味子10 g，干姜5 g，白芍15 g，石膏45 g（先煎），炙紫菀10 g，茯苓20 g，桔梗5 g，射干15 g，炙款冬花10 g，川贝母10 g。2剂，水煎服，1剂分两日服。并嘱其少量频服，中病即止。后其母因病来就诊，诉该患儿服药当晚即咳嗽明显减轻，服用三日后痊愈，余药未服。

按：患儿因受凉而患病，脉浮细数，发热，辨证为太阳表证，同时患儿咳嗽有痰，咳嗽以夜间为主，流清涕，舌质淡红，苔白，辨为寒饮郁肺，痰阻气逆。治宜解表蠲饮，降逆化痰。小青龙汤原文“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”，与此案正合。另外患儿咳嗽时喉咙有痰鸣，且以夜间为主，也是痰饮的表现。与“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”相合，因此合用射干麻黄汤，降逆化痰。同时患儿发热、脉浮细数，加石膏45 g以清热，且《神农本草经》谓石膏“味辛，微寒。主治中风寒热，心下逆气，惊喘。”对各种类型咳嗽皆可配合使用。虽然此方石膏用量较大，但是与干姜、细辛等温热药配合使用，且服用方法为两日1剂，少量频服，中病即止，并无寒凉伤胃之虑。此案方证对应，药专力宏，取效神速。