乙肝病毒携带者伴发多发性一过性白点综合征1例

于 贺，公慧敏，张 霆

(1.青岛市市立医院 眼科中心，山东 青岛 266011；2.大连医科大学 第一临床学院，辽宁 大连 116044)

1 临床资料

患者，男，48岁，右眼突然视力下降3 d，于2019年2月13日就诊于青岛市市立医院眼科。患者自诉无明显诱因突然出现右眼视力下降，不伴有其他的眼科症状。入院后进行眼科检查，右眼视力0.6(矫正无助)，左眼视力1.0。双眼眼前节未见明显异常。左眼眼底未见明显异常(图1)。右眼黄斑光学相干断层扫描(OCT)提示视盘颞侧视网膜色素上皮层及IS/OS层不连续(图2)；自发荧光：可见右眼视盘周围点状高自发荧光(图3)；荧光素眼底血管造影(FFA)可见右眼早期视神经乳头周围分布高荧光斑片(图4)，晚期渗漏，周围血管轻度渗漏，吲哚菁绿血管造影(ICGA)显示后极部对应位置可见低荧光斑片(图5)；视野检查提示右眼生理盲点扩大。双眼视网膜电图(ERG)未见明显异常。左眼血管造影(图6和7)及黄斑OCT等眼科辅助检查均未见明显异常。患者全身化验结果：乙肝表面抗体定量84.12 mIU/mL(参考值0～10)、乙肝e抗体定量0.73 COI(参考值1～99999)、乙肝核心抗体定量7.97 COI(参考值0～1)，提示患者为乙肝病毒携带者。血常规结果：中性粒细胞百分率33.80%(参考值40%～75%)，淋巴细胞百分率57.10%(参考值20%～50%)。余全身化验检查未见明显异常。结合患者症状及眼科辅助检查结果诊断为右眼多发性一过性白点综合征(MEWDS)。患者7年前曾因左眼突然视力下降于外院就诊，诊断为“多发性一过性白点综合征(左)”，口服激素治疗3个月后痊愈出院。因为患者患有左侧股骨头坏死，此次住院患者拒绝全身使用激素，故给予右眼玻璃体腔注射曲安奈德注射液1 mg，术后予以左氧氟沙星滴眼液点右眼，1次/h，预防感染，连用3 d后停用。于2019年2月20出院。出院时右眼最佳矫正视力为1.0，眼压为19 mmHg, 角膜透明，前房深度适中，瞳孔对光反射灵敏，晶体密度增高，玻璃体腔下方可见曲安奈德颗粒沉着。右眼眼底造影显示白点变淡(图8)，右眼OCT基本正常(图9)。1周后患者于门诊复查，眼底白色点状消失。

A:右眼未见明显异常；B:左眼未见明显异常图1 眼底彩照Fig 1 Fundus color photography

A、C:右眼视盘颞侧视网膜色素上皮层IS/OS层不连续(箭头处)；B:左眼未见明显异常图2 光学相干断层扫描Fig 2 Optical coherence tomography

右眼视盘周围点状高自发荧光图3 自发荧光Fig 3 Autofluorescence

2 讨 论

多发性一过性白点综合征(MEWDS)是由Jampol于1984年首次报道的急性多灶性视网膜病变[1]，它是一种病因不明的自限性炎症性疾病。多为年轻女性、单眼发病，临床表现为突发的视力下降[2]，病变持续4～6周后可自行消失，视力可恢复至正常水平。眼底多表现为后极部散布黄白色圆形病灶，位于视盘附近或黄斑周围。FFA早期后极部病灶处视网膜表现为强荧光小点组成的圆形或环形强荧光斑，晚期由于荧光渗漏而染色[3]。OCT显示眼底神经上皮层椭圆区(EZ)的破坏，伴随着反射的减少[4]。视野主要表现为生理盲点扩大，颞侧视野缺损以及出现中心暗点。

根据眼底表现、眼底造影、OCT表现，该患者符合MEWDS的诊断。此疾病主要与以下疾病相鉴别：(1)鸟枪弹样视网膜脉络膜炎(BCR)：多发生于老年人，眼底可见边界清楚的奶酪色脱色素斑，荧光血管造影所见病灶较少且不明显。(2)急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变(APMPPE)：病灶较大，病变退行后常遗留明显的色素上皮层(RPE)改变[5]。(3)多灶性脉络膜炎(MCP)：大部分MCP病灶位于血管弓内，恢复后仍有明显的萎缩斑[6]。

曾有个案报道接种乙肝疫苗1周后出现多发性一过性白点综合征。认为是由于乙型肝炎免疫接种而导致的MEWDS[7]。也有相关报道称接种疫苗，如狂犬病疫苗接种，流感疫苗接种，甲型肝炎疫苗接种，人乳头瘤病毒和脑膜炎双球菌疫苗接种以及黄热病疫苗接种后发生单眼或双眼的多发性一过性白点综合征[8-12]。此患者为乙肝病毒携带者，其双眼7年之内先后发病。因此，我们推测该患者发生MEDWS可能与其为乙肝病毒携带有关，进一步推测该病的发病可能与病毒感染和病毒免疫有关，因为大多数病毒感染为自限性，该病与病毒感染的病程具有相似性。

这只是单个病例报道，所呈现的结果有其局限性，我们需要更多的临床病例来了解此病。

右眼早期视神经乳头周围分布点状高荧光。A: 荧光素血管造影；B: 吲哚菁绿血管造影图4 右眼早期荧光素眼底血管造影+吲哚菁绿血管造影Fig 4 Fundus fluorescein angiography and indocyanine green angiography in the early stage of the right eye

右眼晚期视盘周围点状高荧光晚期渗漏。A: 荧光素血管造影；B: 吲哚菁绿血管造影图5 右眼晚期荧光素眼底血管造影+吲哚菁绿血管造影Fig 5 Fundus fluorescein angiography and indocyanine green angiography in the late stage of the right eye

左眼早期未见明显异常。A: 荧光素血管造影；B: 吲哚菁绿血管造影图6 左眼早期荧光素眼底血管造影+吲哚菁绿血管造影Fig 6 Fundus fuorescein angiography and indocyanine green angiography in the early stage of the left eye

左眼晚期未见明显异常。A: 荧光素血管造影；B: 吲哚菁绿血管造影图7 左眼晚期荧光素眼底血管造影+吲哚菁绿血管造影Fig 7 Fundus fluorescein angiography and indocyanine green angiography in the late stage of the left eye

A: 早期荧光素造影；B: 早期吲哚菁绿造影；C：晚期荧光素造影；D: 晚期吲哚菁绿造影图8 右眼出院时荧光素眼底血管造影+吲哚菁绿血管造影Fig 8 Fundus fluorescein angiography and indocyanine green angiography in the right eye at discharge

图9 右眼出院时的光学相干断层扫描Fig 9 Optical coherence tomography in the right eye at discharge