近视眼视盘形态学变化与开角型青光眼的相关性研究进展

吴倩 何宇茜 郑雅娟 王淑荣

作者单位：吉林大学第二医院眼科中心，长春 130041

研究表明近视是青光眼发病的危险因素[1-3]。流行病学研究发现，眼轴长度（Axial length，AL）≥25.5 mm者发生原发性开角型青光眼（POAG）的可能性是AL＜23.5 mm者的3.3倍。此外，同非近视眼相比，中高度近视眼与POAG高患病显现出更强的相关性[4]；对多民族人群的研究也证实了近视患者的青光眼易感性增加，且有种族差异，非西班牙裔白人POAG的易感性增加，亚洲人和非西班牙裔白人正常眼压性青光眼（Normal-tension glaucoma，NTG）的易感性增加[5]。青光眼的病程进展中，近视的影响存在争议。有研究认为近视是青光眼进展的危险因素[6-7]。然而，有学者认为近视与青光眼病程进展无关[8-9]，甚至认为近视是青光眼视野缺损进展的保护因素，推测原因有二：①一些高度近视被误诊为青光眼；②近视导致的巩膜重塑，即更硬的巩膜可能会抵抗青光眼的损害[10-11]。提示近视的结构形态改变与青光眼相关，即考虑近视对青光眼的影响时，不应仅以等效球镜度数（SE）或AL作为近视参数。

近视形态改变会影响青光眼易感性及视野进展。Han等[12]发现视盘倾斜以及视盘旁萎缩与病程进展相关，提出要预测未治疗的伴有近视的NTG患者的视野进展要考虑年龄和视盘形态；Sawada等[13-14]研究近视变形性相关参数如视盘倾斜率、视盘扭转角和视盘旁萎缩面积及宽度，证明近视是通过视盘变形而不是屈光不正本身影响青光眼视野的进展，他们总结出在眼轴延长过程中，盘周巩膜变薄，维持筛板正常生物力学的重要因素被破坏，这些机制被假设为解释高度近视青光眼易感性增加的原因，且这些假设也可以用来解释他们的结果。1项高度轴性近视的视盘组织病理学研究[15]总结了大量的视盘形态学特征，认为高度轴性近视与视盘内和视盘旁区域的大量形态学改变有关，推测这些改变可能导致青光眼视神经损伤的易感性增加。同时，近视合并青光眼患者的诊断和评估在临床实践中具有挑战性。因为视盘解剖结构的不同，如视盘倾斜、视盘旁萎缩和较大的视盘面积可能会干扰标准青光眼测试的结果[16]。因此以下将从视盘倾斜及扭转、视盘旁萎缩和筛板等形态变化总结近视与青光眼之间的相关性。

1 视盘倾斜及扭转

如今通常用“椭圆度指数”来定义视盘倾斜，用视盘的最长直径和最短直径之间的比值来表示，当该比值＞1.3时，称之为视盘倾斜；视盘扭转定义为视盘长轴与垂直子午线的偏差；视盘倾斜的发生往往合并视盘扭转[17]，见图1。

图1.视盘倾斜与扭转示意图A：视盘倾斜示意图。以视盘最长直径和最短直径比值度量视盘倾斜程度。B：包括视盘倾斜和视盘扭转。以视盘长轴与垂直子午线偏差角度来度量视盘扭转程度。图来自文献17Figure 1.Schematic diagram of optic disc tilt and optic disc torsion.A:The schematic diagram of the tilt of the optic disc.The tilt degree of the optic disc is measured by the ratio of the longest diameter to the shortest diameter of the optic disc.B:Optic disc tilt and optic disc torsion.The degree of optic disc torsion is measured by the deviation angle between the optic disc long axis and the vertical meridian.Figure from reference 17.

在许多近视患者中可以观察到视盘倾斜，且视盘倾斜是其易患青光眼的危险因素。既往流行病学研究显示，在近视、非青光眼病例中，视盘倾斜患病率为10%[18]；另1项研究显示，近1/3 的青年近视眼存在视盘倾斜，且与青光眼视盘的存在独立相关[19]。关于视盘倾斜对青光眼患者疾病严重程度的影响，研究产生了矛盾结论。一些研究中显示出正相关性，例如，青年近视合并青光眼患者表现出了进行性的视盘倾斜，且其与基线青光眼严重程度相关[20]；Chen等[21]发现视盘倾斜比每增加0.1，视野损害增加0.76倍，且其认为只有视盘倾斜和高度近视本身与青光眼病变严重程度相关；早期近视性NTG的研究显示，视盘倾斜率与黄斑旁发生暗点显著相关，视盘倾斜度越高，黄斑旁视野缺损越严重[22]；相反，Hung等[23]没有发现视盘倾斜与青光眼视野缺损之间的显著相关性。产生矛盾结果原因可能有二：①所有研究都使用倾斜率来量化视盘的变形，然而倾斜率的二维分析可能并不能真实地反映视盘的三维结构[22]；②可能是因为黄斑旁视野缺损受试者百分比的不同，青光眼早期视野缺损通常发生在周边，黄斑旁发生在末期，黄斑旁视野缺损受试者百分比的不同可能会产生矛盾结果[20]。关于近视性青光眼的研究表明，视盘倾斜比视盘无倾斜[17，24]，高度视盘倾斜比低度视盘倾斜[25]病程进展更慢，病程更稳定。在排除了其他因素以外，Seol等[26]研究也得出相同结论。这种现象也有2 种解释：①倾斜视盘眼的青光眼性变化可能与儿童时期或青春期发生的近视变化有关[27]，当成年后近视稳定，这种因近视发生的青光眼性变化就不再进一步发展了；②在倾斜的视盘中，筛板跟着移位，盘周巩膜部分取代了筛板原来存在的区域[26]。因此，本应完全由筛板承受的机械应力可分散到倾斜的筛板和盘周巩膜，致使筛板比处于原位置时受到的应力更小[24]。根据倾斜方向不同，Bae等[28]和Lee等[29]进一步将视盘倾斜划分为水平倾斜（Horizontal disc tilt，HDT）和垂直倾斜（Vertical disc tilt，VDT），将视盘手动分为4个象限，在VDT中，当视盘边缘的后凹陷和视盘旁萎缩的最大范围分别位于颞象限或鼻象限时，倾斜方向被确定为颞侧或鼻侧；在HDT中，当视盘边缘后凹陷和视盘旁萎缩的最大范围分别位于上象限或下象限时，确定倾斜方向为上方或下方（见图2）。此外，还发现VDT是上、下双半场视野快速进展的独立预测因子，HDT是上半场视野快速进展的独立预测因子[29]；研究还发现HDT眼盘周视网膜神经纤维层厚度的不对称丢失明显大于VDT眼，且更易出现外周视野的丢失，认为HDT是初诊更严重视野丢失的独立危险因素[28]。在诊断青光眼时，有视盘倾斜的近视患者易在OCT上出现假阳性结果。因为在视盘倾斜的情况下，视网膜边缘参数不可靠（由于倾斜视盘基面位置较低，OCT分析误差较大）[30]。因此，有视盘倾斜形态改变的近视患者可能更易患青光眼，视盘倾斜尤其是HDT，可能与青光眼初期严重程度及快速进展呈正相关，却也许是后期使病程不再进展的一个保护性因素。视盘倾斜会使青光眼诊断的难度增加，而常用的OCT机器的内置标准数据库通常不会将高度近视的眼睛纳入其参考范围，今后基于此类情况的校正公式是很有必要的。

图2.视盘垂直倾斜和视盘水平倾斜示意图A：垂直视盘倾斜，倾斜方向为鼻侧；B：水平视盘倾斜，倾斜方向为下方。将视盘手动分为4个象限（黑线）分别是上（S）、下（I）、鼻（N）、颞（T），各90°，垂直子午线（蓝线）将上下象限一分为二。白线表示将中心凹连接到视盘中心的水平线。图来自文献29Figure 2.Schematic diagram of vertical tilt and horizontal tilt of optic disc.A:Vertical optic disc tilt,the tilt direction is nasal;B:Horizontal optic disc tilt,the tilt direction is inferioral.The optic disc is manually divided into four quadrants (black line):supperioral [S],inferioral [I],nasal [N]and temporal [T],each quadrant is 90°,and the vertical meridian (blue line)divided the supperioral and inferioral quadrants into two.The white line represents the horizontal line that connects the fovea to the center of the disc.Figure from reference 29.

Hung等[22]研究发现，近视性POAG者视盘旋转程度越大，视野缺损的发生率越高。视盘旋转方向与视野缺损的位置有一定的一致性。Park等[31]研究发现，近视性NTG患者视盘下旋转能预测上视野的缺损，视盘上旋转能预测下视野的缺损，他们认为，视盘上旋转会对上神经轴突施加压力，导致上区域视网膜神经纤维层损伤，视盘下旋转则会导致下区域的视网膜神经纤维层的损伤，这一推论在Lan等[32]研究中得到了证实。视盘旋转方向与青光眼损害位置之间的对应关系可以作为近视性POAG患者预后的一个重要因素，1项研究根据有无视盘旋转及其方向和青光眼损害位置将患者分为无旋转组、旋转-损害一致组和旋转-损害反向组，并发现旋转-损害一致组的病程进展速度最快[33]；Lee等[34]研究发现，在有青光眼样半视野缺损的青年近视人群中，受视盘旋转影响侧视野损伤越大，未受视盘旋转影响侧盘周视网膜神经纤维层丢失越严重，提示对于有视盘旋转和半视野丢失的近视患者，除密切监测受视盘旋转影响的半场外，还需更仔细检查未受视盘旋转影响侧视网膜神经纤维层缺损情况，以期提早发现结构性损害。因此，对于有视盘旋转形态学改变的近视患者，要密切监测视网膜神经纤维层厚度，以期早期发现青光眼结构损害；在近视性青光眼患者中，视盘旋转方向能一定程度上预测视野缺损的位置，且其二者一致性可能是病程进展的预后因素。

2 视盘旁萎缩

图3.视盘旁区域的眼底照片示意图γ区（无Bruch膜）：介于黑色箭头和蓝箭头之间；β区（有Bruch膜，无视网膜色素上皮）：介于蓝色箭头和红色箭头之间Figure 3.The schematic diagram of the fundus photo of the area adjacent to the optic disc.γ-zone (without Bruch's membrane):the area between black arrow and blue arrow;β-zone (with Bruch's membrane,without retinal pigment epithelium):the area between blue arrow and red arrow.

视盘旁萎缩（Parapapillary atrophy，PPA）由眼底镜发现，初始分为α区和β区，α区位于周边，为不规则的色素沉着和色素减退，β区位于中心，缺乏视网膜色素上皮，可见巩膜和脉络膜大血管，其中β区PPA被认为与青光眼有关[35]。1项基于日本人群的研究发现，近视者有更多的椭圆形视盘和更大的β区PPA面积，POAG眼中β区PPA出现的频率和面积也明显高于正常眼[36]；Kim等[37]发现有较大PPA面积的近视性开角型青光眼患者的视野损害更重；Song等[38]将PPA的进展定义为血管可见度的明显增加和萎缩，并认为青光眼病程进展与其相关；有学者利用OCT发现，当近视眼的β区PPA灌注缺损时，会出现中心性视野缺损，揭示了近视眼发展为青光眼潜在的血管发病机制[39]。近年来有1 项研究使用EDI-OCT将原始β区PPA区分为新的β区PPA和γ区PPA，新β区PPA无视网膜色素上皮细胞，有Bruch膜；γ区PPA则脉络膜、视网膜深层和Bruch膜都不覆盖（见图3），并发现新β区PPA面积与青光眼相关，而γ区PPA面积与无青光眼相关[40-41]；有研究认为，新β区PPA面积和γ区PPA面积越大，越会使近视性青光眼患者的病程进展[13]，较大的新β区PPA面积[6]、较大的γ区PPA宽度[42]会使视野缺损程度更严重；Piao等[43]认为黄斑厚度可以作为诊断、治疗、预测青光眼进展的有用参数，并发现γ区PPA宽度越大，黄斑厚度越薄。较大γ区PPA宽度眼的视野缺损更严重，可能原因在于：①γ区PPA在裸露的巩膜上只显示出视网膜神经纤维层，大范围正常成分的缺失会影响盘周区域正常的生物力学；②较宽γ区PPA会导致向筛板供应血管的Zinnn-Haller动脉环与视盘边缘之间的距离增加，导致筛板灌注不良。然而有个别研究认为，新β区PPA面积和γ区PPA面积均与青光眼的出现及近视性青光眼患者的视野缺损程度无关[44]、新β区PPA面积与存在视野缺损无关[23]，推测产生不同结果的原因可能是种族不同及近视存在“新月征”导致PPA测量不准确所致。理论上讲，β区PPA的新分类有助于诊断近视眼是否患有青光眼。γ-PPA与近视有较高的相关性，其可能代表AL伸长引起的解剖学变化；而具有完整Bruch膜的β-PPA与青光眼的相关性较高，其可能代表一种与年龄相关的退行性变化[45]。然而有学者在以高加索人为主的研究中发现，这种新分类无助于近视患者青光眼的诊断[44]，估计与种族、受检者较年长（50～70岁）以及眼底照片的测量误差有关。因此，当近视患者存在有完整Bruch膜的β区PPA形态学改变时可能会更易患青光眼，且其宽度或面积增大时，病情会更严重，青光眼病程会进展；当近视患者存在γ区PPA形态学改变时，可能并不会更易患青光眼，若患青光眼，γ区PPA宽度或面积增大会导致病情更严重及病情进展。β区PPA的新分类理论上是有助于诊断近视眼是否患有青光眼的，但需要以更精确的β区及γ区PPA测量方式为前提。

3 筛板

筛板（Lamina cribrosa，LC）是视盘的深层组成部分，被认为是青光眼视网膜神经节细胞轴突损伤的主要部位，近年来研究认为近视所引起的LC形态学改变与青光眼患病之间关系密切。Takayama等[46]用SS-OCT检查显示LC缺损，其在近视眼中很常见；与非近视的青光眼相比，近视性青光眼LC缺损的发生率和数量更高[47-48]；高度近视的LC缺损可部分解释近视发展为青光眼的风险增加，近视眼的LC缺损可能是青光眼视神经损害的征兆，发生在现有临床检查无法发现视神经病变的非常早期阶段[49]。Han等[50]进一步将LC缺损分为插入型和孔型，研究显示插入型LC缺损既与近视的存在相关，也与开角型青光眼的存在有关；Sawada等[48]在近视患者LC颞侧发现多个大孔，认为当近视发展为青光眼时，大孔会演变成LC缺损。LC缺损的位置与视野缺损的位置有相当程度的一致性[48-49]，然而更多的LC缺损并没有导致进行性的视野缺损[51]，许多研究都认为LC缺损由近视视盘形态改变发展而来[47-50]，推测当近视的进展在青春期停止时，视盘近视变形的进展也就停止了，视野缺损可能保持不变。Sawada等[51]还认为，LC缺损可能是眼压升高的局部性易感区域，部分有LC缺损且表现为进行性视野缺损的患者，他们的基线眼压高，即当这些患者的眼睛暴露在较高的眼压下时，现有的LC缺损可能会成为薄弱部分，导致眼压依赖性进展性视野缺损。关于LC其他形态学改变的研究，例如近视性POAG患者LC平面相对于Bruch膜开口平面的倾斜是垂直不对称的，这种不对称性与近视程度相关[52]；较大的LC前表面倾斜角与NTG的存在有关，LC与Bruch膜开口平面的夹角可能与近视眼青光眼易感性增加有关[19]；此外，青光眼的存在与LC深度相关[53]，Sawada等[54]发现与正常眼相比，开角型青光眼的眼LC后移，且有视野缺损的后移程度要大于无视野缺损后移的对侧眼。因此，近视患者LC的各种形态学变化，诸如LC的缺损、倾斜、后移等均有可能是近视发展为青光眼的高危因素，其对视野缺损进展的影响是有眼压依赖性的，需要密切关注。

4 其他近视相关形态改变

除视盘变化外，一些其他的近视形态改变与开角型青光眼易感性增加有关。高度近视的视网膜神经纤维层会变薄[55]，Patel等[56]显示了高度近视患者眼底除颞侧象限外的其余视网膜神经纤维层变薄是高度近视患者患青光眼的危险因素。此外，Nagaoka等[57]发现高度近视患者视盘面积＞3.79 mm2时青光眼患病风险增加，且视盘面积每增加1 mm2，患病风险增加1.39 倍；高度近视的巩膜管扩大[58]、大的Schlemm管直径和面积及较薄的小梁网厚度[59]也可能是近视患者青光眼发病率较高的原因。还有些近视形态改变会使近视合并青光眼患者病程发生进展，如垂直杯盘比增大[11]、特殊的后巩膜结构（眼最深点位于颞侧至中心凹之间）[60]以及颞下视网膜神经纤维层变薄[28]。高度近视患者的大视盘会影响青光眼的病情评估。C/D比值是评估青光眼视神经损害的1个指标。对于高度近视患者，C/D比应该随着大视盘的视盘面积而调整，如果不针对视盘大小调整C/D比，则与视盘大小相关联的C/D比可能不能准确地指示视神经病变的严重程度[21]。

5 小结

综上所述，近视尤其是高度近视的一些形态学改变与POAG的发生及发展关系密切。近视患者视盘倾斜及扭转变化、盘周萎缩大小、筛板形态改变等，或可为POAG的筛查提供参考，此外，其类视盘形态改变，也可作为合并近视的青光眼患者的病情监测指标；近视患者的一些视盘形态改变如视盘倾斜、视盘增大等，会增加POAG的诊断及评估难度，基于OCT的β区PPA的新分类可能会有助于近视患者确诊POAG。现阶段需进一步加强近视患者视盘的准确诊断性结构成像以及密切随访视盘形态变化，以期早期发现和及时干预POAG，防止病情进一步进展。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明吴倩：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。何宇茜：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，对编辑部的修改意见进行核修。郑雅娟：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。王淑荣：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，对编辑部的修改意见进行核修