家庭群居爆发型新型冠状病毒肺炎的临床与胸部HRCT表现

沈 晶，于 晶，鄢英男，桑亚荣，秦丽莉，那 民，伍建林

(1.大连大学附属中山医院 放射科，辽宁 大连 116001；2.葫芦岛市中心医院 放射科，辽宁 葫芦岛 125399；3.大连市第六人民医院 放射科，辽宁 大连 116001)

2020年1月12日世界卫生组织(WHO)对始发于湖北武汉的一种急性呼吸道传染病正式命名为2019-nCov肺炎。2020 年2月7日中国国家卫健委将其暂命名为“新型冠状病毒肺炎”，简称“新冠肺炎”(novel coronavirus pneumonia, NCP)，它由一种β属的新型冠状病毒所引起。临床主要表现发热、干咳、乏力等，但部分患者可无明显症状[1-2]。目前NCP确诊的金标准为咽拭子荧光RT-PCR分泌物行新型冠状病毒核酸检测，但目前的假阴性很高，尤其早期、轻型患者更易出现假阴性。胸部高分辨率CT(HRCT)具有简便、快速和显示病变敏感等优势，因此在核酸检测阴性NCP患者中早期发现肺部病变具有十分重要的价值，但该病HRCT表现特点与规律尚在观察中。此外，NCP具有家庭群居感染爆发的特点。本文收集经核酸检测证实的数个家庭群居爆发型NCP患者资料，旨在探讨和总结其临床与HRCT表现特点，以期提高对本病的认识与临床诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年2月大连大学附属中山医院(3例)、葫芦岛市中心医院(6例)及大连市六院(1例)经核酸检测阳性确诊的4个家庭患者10例，其中男性6例(年龄33～58岁，中位年龄60.5岁)，女性4例(年龄35～62岁，中位年龄59岁)。所有患者均符合中国国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》中的诊断标准，8例患者为临床普通型病例，具有发热、呼吸道等症状，影像学表现为肺炎表现；2例患者为临床重型病例，静息状态，指氧饱和度≤93%。

病例详细资料如下，见表1。

表1 10例NCP患者详细临床资料

1.2 检查设备

所有患者胸部CT扫描采用Siemens Somatom Definition 128层CT，Somatom Emotion16 排螺旋CT，具体扫描参数：管电压100～120 kV，管电流200～280 mA，扫描层厚5 mm，所有图像均行高分辨率算法重建为薄层1 mm 图像，矩阵512×512。在吸气末行胸部CT 扫描， 扫描范围自胸廓入口至肋膈角(包括全肺组织)。图像分析采用肺窗(窗宽1200 HU，窗位-600 HU)。所有的患者均在PACS工作站上进行胸部CT征象分析。

1.3 图像分析

胸部CT扫描图像均由两名10年以上胸部CT诊断经验放射科医生进行共同阅片达成一致，如遇诊断分歧则引入20年以上年资主任医师进行仲裁诊断达成一致。详细记录胸部HRCT上病变发生部位、数目、分布、形态、密度及空气支气管征等，以及治疗后肺部病变的CT征象变化。

2 结 果

2.1 临床特征及实验室指标

本研究10例患者共4个家庭呈典型的家庭群居爆发型新冠肺炎发病模式，其中3个家庭各2例，1个家庭有4例(表1)，诸家庭中首例确诊者均有武汉确诊病例或与武汉疫区接触史，其中病例1、5、7、9属于输入病例。本组病例潜伏期为1～10 d，平均为5 d。临床上有9例患者(90%)出现发热(以低热为主：37.2～38.5℃)、咳嗽，4例患者(40%)伴有轻度腹泻症状；病例1～8患者均无气促、呼吸困难等症状，病例9～10伴胸闷、气短，吸氧状态下血氧饱和度不理想，符合临床重型病例标准。入院7日内实验室检查中，5例患者(50%)外周血白细胞总数降低(1.99～3.22×109/L，中位数：2.92×109/L)，4例患者(40%)淋巴细胞明显降低(0.39～0.66×109/L，中位数：0.56×109/L)；8例患者(80%)C-反应蛋白增高，10例患者(100%)乳酸脱氢酶增高，详见表2。

表2 10例NCP患者各实验室指标

2.2 胸部HRCT表现

本组10例患者(100%)初次入院胸部CT检查均有阳性表现。7例(70%)表现为双肺散在分布的多发磨玻璃密度影(GGO)(图1A、B)，界限大多清楚，少数欠清；形态上多呈磨玻璃结节(GGN)或斑片状影，其中有8例(80%)为多肺叶分布；有1例重型病例表现为双下肺后基底段融合呈片状的GGO与实变影(图1C)，2例(20%)为单肺叶病变(图1D)，病变内密度较高。绝大部分病变均位于胸膜下和肺的外周处，以双肺下叶分布为著；其中部分病变内可见略增粗的细小血管影(图1红色箭头)，及细支气管充气征(图1黄色箭头)。

A、B：双肺散在分布的多发磨玻璃密度影(GGO)，治疗前病变界限大多清楚，以双肺下叶胸膜下为著；C：为重型病例，双肺下叶后基底段融合成大片状的GGO与内部实变影；D：右肺中叶单肺叶斑片影。红色箭头：示增粗小血管；黄色箭头：示支气管充气征图1 入院时胸部HRCT表现Fig 1 HRCT findings of chest at admission

2.3 治疗后HRCT表现

7例患者经中位数7 d(5～9 d)治疗后行胸部CT复查，显示病变均较前有不同程度吸收或变化，其中病例1治疗9天后，原肺内病变吸收缩小，但肺内另出现多处新发的GGO(图2 A、B)；病例3治疗5天后右肺中叶病变由实变影变为密度减淡的GGO，且病变范围缩小(图2 C、D)。病例2治疗5天后原肺内胸膜下病变出现不同程度实变(图2 E、F)，周围出现纤维索条影(红色箭头)。而病例5治疗5天后，病变范围扩大(图2G、H)。4例患者治疗前后变化见图2。

A：病例1治疗前；B：病例1治疗9天后，原肺内病变吸收缩小，但肺内另出现多处新发的GGO；C：病例3治疗前；D：病例3治疗5天后，右肺中叶病变由原实变影变为GGO，且病变范围缩小；E：病例2治疗前；F：病例2治疗5天后，原肺内胸膜下病变出现不同程度实变，周围出现纤维索条影(红色箭头)；G：病例5治疗前；H：病例5治疗5天后，病变范围扩大 图2 4例患者治疗前后变化 Fig 2 Changes of 4 patients before and after treatment

3 讨 论

3.1 NCP的临床与实验室特点

根据国家卫健委发布的第五版新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案[1]，NCP可分为四型：轻型、普通型、重型及危重型。本组前3个家庭共8例患者临床均为NCP普通型，第4个家庭2例为重型病例。其中病例1、5、7、9为输入性病例，其余6例为典型的家庭聚集感染发病，潜伏期最短1 d，最长10 d，平均为5 d。临床上主要以发热(低热为主：37.2～38.5℃)、咳嗽等首发症状(90%)而就诊，与文献报道一致[2]。值得注意的是，本组有4例(40%)出现腹泻等消化道症状，临床上应注意避免误诊为消化道疾病而延误治疗。早期文献也有报道约3%患者可无明显发热、咳嗽症状，主要表现为纳差、轻度腹泻等消化道症状[3]。近期中国疾控中心研究人员也在NCP患者粪便中检出活病毒存在，提示与粪-口途径传播有关，但详尽的病理生理机制仍需进一步研究。

NCP患者的实验室检查指标具有一定特征性，本组5例(50%)患者外周血白细胞总数降低，4例(40%)淋巴细胞明显降低；而8例(80%)C-反应蛋白及10例(100%)乳酸脱氢酶增高；其中第1个家庭4例患者住院期间血氧饱和度均97%以上，也反映其肺部病变及损伤并不严重，符合临床上普通型NCP。上述所见与国家卫健委第五版诊治方案一致[1]，也与刘映霞[4]等学者的观察结果相符。新冠肺炎属β属的新型冠状病毒，同SARS均为冠状病毒，既往研究显示冠状病毒具有较强的侵犯人体毒性作用，且以攻击淋巴细胞为主[3]，因此导致NCP淋巴细胞计数降低。此外病毒通过呼吸道黏膜等部位侵犯人体后，也促使机体产生防御反应[5]，肝脏还可产生急性反应蛋白，通常肺损伤12 h后的C-反应蛋白即可呈高水平。本组中还有10例患者乳酸脱氢酶水平明显升高，有研究表明C-反应蛋白和乳酸脱氢酶水平与急性肺损伤严重程度的Murray评分呈正相关[4]。因此，对患者血常规、C-反应蛋白及乳酸脱氢酶检测的结果对NCP早期诊断及病情评估具有重要的临床价值。

3.2 NCP的胸部HRCT表现特点

目前CT是发现肺部异常改变的最佳影像学方法，因此也是此次NCP肺部病变筛查的一线检查手段。本研究中7例患者(70%)首次HRCT均发现双肺多发GGO，特点是病变范围不大(除1例呈双下肺大片状)、呈斑片状、多发性，以双肺下叶胸膜下分布为主，表明该新型冠状病毒主要累及下呼吸道。已有研究发现2019-nCov与SARS为85%以上同源冠状病毒，两者靶细胞均位于下呼吸道，因此首发病变的部位多位于双肺下叶，且主要位于胸膜下区[6]。通常在HRCT上还可见病灶内较增粗血管纹理影及小气道的空气支气管征，提示主要为肺间质性损伤改变为主。

胸部CT也是NCP治疗后肺部病变转归的重要影像依据。本组10例患者中，3例患者经2次以上核酸检测阴性，符合出院标准已出院，2例患者病情好转，3例患者病情稳定，1例重型患者病情进展，1例重型患者死亡。从本组7例患者治疗后复查CT显示肺内病变均出现一定的变化：病例1除原肺内病变缩小，但出现新发GGO；病例5病变范围增大；而病例2、4、8胸膜下GGO出现一定程度肺实变伴纤维索条影，提示病变向转归期发展[7-8]。有学者在SARS康复的CT随诊发现，患者出现胸膜下弧形影、不规则纤维索条灶及小叶间隔增厚[9]。但NCP出现轻度肺实变及纤维化是否为该病康复中肺病变修复的表现还有待于进一步随访资料积累和总结分析，目前认为CT征象好转是滞后于临床症状的。在病例3、6中原密度较高的病灶吸收缩小为密度很淡的GGO则有助于支持治疗的疗效，这也与SARS治疗后肺部病变转归方式相符[9]。总之，本组10例患者中8例普通型、2例重型的HRCT表现与郭佑民等[10]较大样本量NCP病例观察的结果基本相符，但呈家庭聚集性发病的特点值得研究和引起疫情防控工作的高度关注。

3.3 NCP的CT鉴别诊断

NCP也是属于一种特殊病毒性肺炎，目前其胸部HRCT表现尚未总结出十分特异性的规律，因此应与其他病毒性肺炎进行鉴别，如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、SARS、MERS等等。NCP以流行病学为首要特点与其他疾病相鉴别，对于有疫区接触史或有确诊患者接触史的疑似病例应首要考虑并排除有无NCP可能。无接触史者在核酸检测多次阴性基础上，可考虑为其他的病毒感染；NCP胸部CT上以双肺下叶胸膜下多发斑片状GGO为主要表现者也有助于与其他病毒肺炎相鉴别。但最终确诊的金标准仍是新冠病毒核酸检测阳性。

综上所述，NCP患者多具有流行病学史或确诊病例接触式，呈家庭聚集型发病是特点之一，其潜伏期较短(本组5 d),初诊临床表现主要是发热、咳嗽、气促等呼吸道症状，但部分患者以轻度腹泻为首发症状。实验室检查外周血白细胞、淋巴细胞计数降低，C-反应蛋白及乳酸脱氢酶升高。胸部HRCT表现具有一定特征性，主要表现为双肺下叶胸膜下或肺外周的多发斑片状GGO，治疗后肺部病变可吸收变小、变淡，亦可变实、纤维化等。基于上述特点有助于提示NCP的临床诊断，并指导临床进行核酸检测最终获得病原学诊断。